糖尿病乳酸性酸中毒

一、定义：

体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒。本病大多发生于老年糖尿病患者，发病率、诊断率低，而死亡率极高。

二、发病特点：

常发生于有心肺疾患、缺氧、休克、肝、肾功能衰竭及极度消瘦或营养不良的糖尿病患者。

三、发病机制：

乳酸是糖酵解的中间代谢产物，葡萄糖在无氧条件下分解成为乳酸。为维持体内平衡，可由肝脏的糖原异生作用和肾脏的排泄加以清除，但当肝肾功能障碍时则易于发生乳酸堆积而致酸中毒。

四、诱因：

（1）糖尿病患者胰岛素不足可导致丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，因此平时即存在高乳酸血症。

（2）糖尿病患者合并大血管和微血管病变，使组织器官灌注不良；患者糖化血红蛋白水平增高，血红蛋白携氧能力下降，均可造成局部缺氧而引起乳酸生成增加。

（3）肝肾功能障碍影响乳酸的代谢、转化及排出，亦可导致乳酸性酸中毒。

（4）糖尿病急性并发症如感染、酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征时，可造成乳酸堆积，乳酸性酸中毒可与酮症酸中毒同时存在。

（5）不适当服用双胍类降糖药物（降糖灵等）。

五、临床表现：

病史：有感染、失血、休克、缺氧、饮酒或大量使用降糖灵史，多为原有心血管、肝肾疾病者。发病较急。

轻症：可仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡、呼吸稍深快；

中至重症：可有恶心、呕吐、头痛、头昏、全身酸软、口唇发绀、呼吸深大无酮味、血压下降、脉弱、心率快，可有脱水表现，意识障碍、四肢反射减弱、肌张力下降、瞳孔扩大、深度昏迷或出现休克。

六、辅助检查：

血气分析：PH＜7，CO2－CP、[HCO3－]明显降低常＜10mmol/L;血乳酸：升高，常＞5mmol/L，血丙酮酸＞ 0.2mmol/L，乳酸/丙酮酸＞ 3;血浆阴离子间隙[（Na＋＋K＋）－（HCO3－＋Cl－）]扩大，常＞ 18mmol/L;血糖：血糖正常或升高，但一般≤13.9mmol/L;尿酮：阴性或弱阳性；血浆渗透压：正常

七、诊断线索：

病史：糖尿病患者有用过量双胍类药物（降糖灵超过75mg/d，二甲双胍超过2000mg/d）后出现病情加重；糖尿病病人有肝肾功能不全、缺氧或手术等同时使用双胍类降糖药物；糖尿病患者出现多种原因休克，又出现代谢性酸中毒者，应高度怀疑本病。有代谢性酸中毒呼吸深大、意识障碍等表现。实验室检查：血乳酸增高；血PH值降低，血糖常增高；血酮体正常；血渗透压正常。

八、诊断标准：

1、病史：多有服用双胍类药物史；

2、临床症状及体征：典型的代谢性酸中毒的症状，包括有Kussmaul呼吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛；

3、实验室检查：血浆乳＞5mmol/L，血AG值＞18mmol/L ，血HCO3－明显降低，常10mmol/L；

九、鉴别诊断：

1、糖尿病酮症酸中毒：多见于1型糖尿病或部分2型糖尿病患者急性并发症。特征：呼吸深快，可有酮味（烂苹果味），尿酮体强阳性，血酮、血糖明显升高，pH7.30；

2、糖尿病高渗昏迷：多见于老年糖尿病人未经妥善控制病情而大量失水者，亦可见于少数1型糖尿病。特征：血糖33.3mmol/L；血浆渗透压350mOsm/L，或有效渗透压320mOsm/L；血钠145mmol/L；血酮正常或偏高，尿酮（－）或弱阳性；CO2CP正常或偏低；血pH7.35左右或正常。体征方面多有神经系征象，尤其是局灶性运动神经失常，血压上升，有时伴有脑卒中和冠心，有时和DKA并存，需鉴别。

十、治疗：

1、血乳酸水平越高死亡率越高，血乳酸＞9.0mmol/L者死亡率高达80％。发现该病人应立即送至有条件的大医院进行抢救。

2、抢救措施：

（1）去除诱因：由药物（如双胍类降糖药等）引起者应立即停药，保持呼吸道通畅，减少缺氧刺激，积极控制感染，抗休克治疗，但禁用肾上腺素和去甲肾上腺素（血管收缩制剂可使肌肉和肝脏血流量减少而乳酸增多）。

（2）病情监护：注意生命体征（血压、呼吸、脉搏）变化；监测血气、血乳酸、电解质、血糖等变化。

（3）输液治疗：目的：扩容－纠正脱水、休克、排酸等；种类：生理盐水、胶体液、5％葡萄糖液，必要时可用血浆或全血等，避免用含乳酸的制剂（如：乳酸钠等）；方法：补液量要根据病人血气分析、脱水情况、心肺功能而定。

（4）纠正酸中毒：PH ＜ 7.0，5％碳酸氢钠400ml-800ml静滴，总量及输液速度应根据血PH、 CO2－CP、[HCO3－] 及心功能而定，直到血pH大于7.2，再停止补碱。（补碱也不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒）。

（5）胰岛素治疗：作用：①对抗肝脏及周围组织糖原分解；②减少无氧糖酵解；③促进丙酮酸脱氢酶活性，使丙酮酸进入三羧酸循环增加乳酸利用。用法：小剂量胰岛素维持静脉滴注法，用法与酮症酸中毒相似，但乳酸性酸中毒患者胰岛素用量偏小！

（6）透析疗法：对不能耐受钠过多的老年患者以及有心肾功能不全者，可用血液透析或腹膜透析，以加速乳酸及有害药物（降糖灵）的排泄。

十一、预防：

乳酸性酸中毒一旦发生，病死率极高，对治疗反应不佳，预后很差，因而预防比治疗更为重要，具体措施如下：

1、在糖尿病治疗中不用苯乙双胍。凡糖尿病肾病、肝肾功能不全、大于70岁的老年人以及心肺功能不佳者，其他双胍类药物也应采用。糖尿病

制不佳者可用胰岛素治疗。

2、糖尿病患者应戒酒，并尽量不用可引起乳酸性酸中毒的药物（乳果糖、山梨醇、木糖醇、水杨酸盐、异烟肼等药物）。

3、积极治疗各种可诱发乳酸性酸中毒的疾病。同时对高乳酸血症患者（即无酸血症，但乳酸2.5mmol／L）需及时治疗各种潜在诱因，并密切随访观察。