如何预防骨外固定并发症？

骨外固定早期并发症，是指骨外固定手术中至术后1周内，因为手术可能引发的问题。如在骨折复位、截骨术、器械安置和钢针穿放时，可能的损伤、创伤等潜在的威胁和临床问题。如神经血管损伤，肢体肿胀、截骨不全、器械和钢针位置不当，以及偶见的骨筋膜室综合征、脂肪栓塞等因手术引发的可逆的或不可逆的并发症。

(一)神经损伤

临床实践中神经、血管损伤极为少见。神经损伤术后会有不同程度的神经刺激症状如，感觉异常、运动障碍，以及肌肉萎缩、足下垂等。一般认为，钢针直接对着神经穿入时，钢针前端可将其推向侧方。

穿针的手术操作除充分了解局部解剖和严格穿针技术外，需注意以下问题：

1、选择更安全的穿针位置穿针位置应最大限度避开主要神经，在危险区，如胫骨近端(腓总神经)、肱骨远端(尺神经和桡神经)穿针时，尽可能选择全针与半针结合应用的钢针布局，必要时使用穿针定位器穿针。

2、选择安全的进针方式若在危险区穿放钢针时，应由相对安全的一侧进针，如腓骨小头一侧，肱骨内髁作为进针侧，或应用穿针定位器穿针。

3、穿针时应缓慢进针，同时观察神经反应症状，若发现有神经刺激症状应退出钢针，从新调整进针点穿针。

4、培养安全操作的习惯如作皮肤切口时，手术刀的平面须与神经、血管走行方向平行刺入。

5、术中、术后发现神经损伤时，应采取相应的补救措施，如即刻更换穿针位置，适当应用神经应用药辅助康复。

(二)血管损伤

临床中血管损伤非常少见。血管损伤，可引起术中出血、局部血肿、肢体肿胀，甚者演变为骨筋膜室综合征。血管损伤可因穿针或截骨术的操作引起。靠近血管的钢针，可能会引发慢性侵蚀损伤的可能，一旦针孔发生感染或长时间的刺激，则可引起急性出血或假性动脉瘤。尽管临床不当较少，但也有在某些危险区域穿针，造成重要血管损伤，甚至截肢的报告。如Lin报道一例应用单侧外固定器治疗胫腓骨骨折造成胫前动脉损伤;Jakin报道一例应用Ilizarov外固定器造成股动脉迟发性损伤，形成假性动脉瘤;我们也曾有1例应用单侧外固定器进行股骨延长时，发生股深血管假性动脉瘤破裂，经用人造血管修复治愈。

血管损伤的防治方法与神经损伤防治的原则相似，除充分了解局部解剖，避开神经、血管穿针外，尚须注意以下问题。

1、选择最安全的穿针位置穿针位置应最大限度避开主要神经血管，在危险区内穿针时，尽可能采用半针。当发现血管被伤、出血，应立即退出钢针，进行压迫止血，另选进针位置。

2、严格穿针程序如邻近血管位置的穿针，尽可能应用套管程序化操作;在危险区穿放全针时，应由相对安全的一侧进针，或先用250px长的7号注射针试穿无误后再沿试穿方向穿针或应用穿针定位器穿针。

3、避免钢针热损伤和软组织缠绕在全针操作过程，热损伤或钢针缠绕，也可造成神经血管损伤。操作时应以手指压紧穿针出软组织，以及避免持续高速旋转。

4、树立微创意识应用骨刀、线锯、电动锯截骨时，要避免过多剥离或误伤知名血管。应用钻孔或微创连孔截骨时，应避免钻头误伤对侧血管或神经。

5、术中、术后发现神经与血管损伤时，应采取相应补救措施并更换穿针位置。

6、术后对靠近神经血管的钢针应注意加强观察，一旦发现或可疑的神经血管损伤临床症状，应优先考虑拔除可疑的钢针，而不必等待“确诊”。

(三)肢体肿胀

骨外固定本身罕见引起肢体肿胀，虽有肢体慢性肿胀的报道，原因并十分确切。位移原因可能与使用环式外固定器，过多的交叉穿针，影响血运有关。更多的原因与原始损伤、截骨术过多的软组织剥离、损伤附近知名血管，引起的渗血，引流不通畅有关。另外创伤反应、钢针压迫血管、体位等因素也可能引发组织水肿及肢体肿胀。

1、创伤引起的肢体肿胀严重闭合性骨折往往伴有不同程度的肢体肿胀，应用骨外固定治疗时应严格按照创伤治疗原则消除肢体肿胀，必要时应进行切开减张。骨外固定器在为骨折提供有效固定的同时，也应为治疗创伤提供方便。尽可能减少钢针数量，以减少钢针对血供的影响，外固定器以维持不负重条件下的稳定即可，等待肿胀消退，离床运动前再加穿钢针，增加固定的稳定性。

2、截骨术引起的肢体肿胀与引流不畅有关。术中一定要放置引流管，并保持引流通畅。

3、避免靠近血管和肌腹部位的穿针特别是全针;避免在肢体中段、股骨近端和肱骨近端穿置过量的全针。

4、术后可常规应用组织脱水药物术后一旦发现异常的肢体肿胀，应严密观察，积极采用非手术方法尽快使肢体肿胀消退。非手术措施效果不明显，肿胀有进行加重的趋势，应考虑按照骨筋膜室综合征采取进行进一步治疗措施。

(四)骨筋膜室综合征

可能是插钉横行通过骨筋膜室，或皮质切割后骨筋膜室内压增高所致。这种现象在单独使用骨外固定中虽有报道，但极少发生。我们在单独应用骨外固定时尚未见发生，只是应用内外结合肢体延长中发生过，对此应有充分的认识，早期诊断、处理，以免造成严重后果。

(五)其它问题

1、皮肤压迫性坏死皮肤压迫性坏死，包括来自钢针与皮肤间的张力、外固定器的连杆或钢针对皮肤的压迫，以及肢体的放置受自身重力和外固定器的压迫，造成皮肤压迫坏死。术中穿钢针时，应严格穿针技术，尽可能在肢体功能位或自然位，软组织无张力状态下穿针。如有张力，应不姑息地切开减张，确保皮肤与钢针间无张力。确保外固定器与肢体之间的距离，避免体位性或重力性压迫，必要时可以进行滑动牵引或将患肢架空。

2、钢针位置不当如钢针穿入骨折线或关节内。一旦发现应及时将钢针退至正常位置或退出重新穿置。在邻近关节的穿针，最好在术中或术毕是借助X线片透视下进行操作或确认。