骨质疏松胸腰椎爆裂骨折

骨质疏松症是以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，骨脆性增加，轻微损伤易发生骨折，椎体骨折是最好发病部位之一。传统的保守治疗因需较长时间卧床，易出现坠积性肺炎、静脉血栓等并发症；椎体成形术(vertebroplasty)治疗骨质疏松症椎体压缩性骨折取得了良好的效果，但该治疗对于伴骨质疏松椎体爆裂性骨折，特别是需要椎管减压的患者是相对禁忌症；单纯椎弓根螺钉复位固定技术由于对于合并骨质疏松患者更易造成螺钉松动甚至拔出而内固定失效，后期易发生复位丢失、进行性后凸畸形等，报告如下。

1 、资料与方法

（1） 临床资料： 本组11例，男3例, 女8例，年龄52～69岁，平均56.1岁。外伤史明确。既往无重大基础疾病。双能量X 线骨密度仪行腰椎2～4 侧位和髋部检查，T值均小于标准2.5 个标准差，临床诊断为骨质疏松症。术前常规脊柱正侧X线片、CT及MRI检查显示伤椎情况：胸椎1例，胸腰段8例，腰椎2例；均为单节段。所有患者均有不同程度的腰背部疼痛, 5例伴有神经根性症状,神经功能ASIA评分：B级1，C级1例，D级3例，11例明显后凸畸形，CT示椎体后壁破损突入椎管，椎管占位15-70％，X片或核磁提示术前椎体平均压缩45％（37～81％），Genant半定量椎体骨折分析法均为III级。

（2）术前准备： 使用钙剂、骨化三醇、鲑鱼降钙素，“三联”药物抗骨质疏松治疗。同时人院后心脏及双下肢血管彩超、肺功能检查以及全面查体，强化治疗内科合并症如高血压、糖尿病、贫血、慢性支气管炎等，常规碘过敏试验。

（3）手术方法 ：患者全身麻醉，C 型臂X 线机定位伤椎，脊柱后正中切口入路显露伤椎及上下位椎的关节突，“人字嵴”定位法准确定位（必要时C臂透视辅助），在伤椎上、下相邻椎经椎弓根钻孔后，使用直径略小于拟植入螺钉的丝锥攻丝，探子反复检查确保钉道无破损，必要时可注入造影剂，通过监视影像判断。使用10ml注射器经套管将已混匀进入“拉丝期”骨水泥注入椎体及椎弓根内 （骨水泥-聚甲基丙烯酸甲酯polymethyl methacrylate,PMMA 美国史塞克公司提供），边注射边退出直至距进钉孔0.5cm处停止注射，沿伤椎上下位椎缓慢植入椎弓根钉，全程均在C型臂X线机监视下进行，并密切监护病人的生命体征，调整螺钉U型槽使之在一条直线上，必要时可使用试模棒预安装，并立即清除溢出骨水泥，待水泥固化后，有神经根性症状者同时行椎管减压术，安装长棒撑开复位，C臂透视复位满意后，安装钉棒联接装置位，后外侧异体或自体骨植骨融合，留置引流管，缝合包扎。

（4）术后处理： 观察双下肢感觉运动等情况，术后抗生素预防感染3天，低分子肝素钠预防血栓形成，术后3～5天支具保护下离床活动，复查X 线或CT片。钙剂、骨化三醇、鲑鱼降钙素，“三联”药物抗骨质疏松治疗半年。术后1、3、6、9、12月，以后每半年随访一次。

（5） 评定方法 ：术前、术后即刻、随访时患者行胸腰椎正侧位X线片检查，测量并计算不同时间点后凸矢状面Cobb角以及矢状位指数（SI=伤椎椎体前高/后高×100％）的变化。术前及术后及随访时所有患者均进行ASIA分级统计、简化的McGill(short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ)疼痛问卷调查（包括PPI、PRI和VAS评分）以及Oswestry功能障碍指数（ODI）2.0汉化版本对手术效果进行满意度评价。

（6）统计学分析： 所有数据采用SPSS11.5统计学软件进行分析处理，结果用 ±s表示，两组间的比较采用t检验。

2、结果　

（1） 11例患者全部获得随访，时间7~42个月（平均27月），所有患者伤口均一期愈合，无1例发生伤口红肿、感染及不愈合等情况，无严重并发症发生。手术时间82～115min，平均手术时间为92.7±5.3min；失血量200～450ml，平均失血量为270±6.1ml，椎弓根钉道共计注射自固化骨水泥4.5～5.3ml，平均5.1ml。患者术后正侧位X线片及CT检查显示：1例患者发生骨水泥向椎间隙渗漏，无神经系统症状。

（2）所有病例随访时均未取出内固定，内固定未发生断裂及螺钉脱出。伤椎高度SI值和伤椎Cobb角每组病人术后、随访时与术前有明显改善(P10.01)，术后、随访时无明显差异(P20.05)。见表1

（3）患者满意率调查及临床疗效客观评价 29例患者均获随访，神经功能ASIA评分：术前B级1例至D级，C级1例至E级，2例D级至E级，1例D级未变化，在最后随访时有极个别患者感觉症状有所反复，SF-MPQ评分平均为4.45分，VAS评分平均为2.1分，ODI评分平均为19.3％，但与术后比较，差异无统计学意义（P0.05）。骨密度值术后、随访时稍增加，较术前无统计学差异。

3、讨论

（1）伴骨质疏松椎体爆裂骨折的治疗：对于椎体压缩性骨折I、II级，采用经皮椎体成形术（PVP）或球囊后凸成形术（PKP）可取得较好止痛效果和部分矫正椎体丢失高度。但对于严重椎体压缩性骨折或椎体爆裂性骨折，特别是需要椎管减压的患者被认为是相对禁忌症，此类患者后路单纯椎弓根钉复位内固定开放手术可取得满意的复位、矫正后凸畸形，但由于患者骨质密度降低，极易造成固定钉松动，甚至拔出，导致内固定失败。前路手术可直接行前中柱稳定性重建，但该术式对老年尤其高龄患者风险增高，手术平均时间、出血量、手术风险均高于后路手术。近年来，虽然骨水泥对椎弓根螺钉加固作用的生物力学研究的深入，近年关于应用骨水泥强化骨质疏松椎弓根螺钉的生物力学报道文献较多，但临床强化螺钉实践滞后、开展较少，存在的主要问题是骨水泥渗漏无法全部杜绝，一旦发生，轻者出现感觉、运动障碍，重者肺栓塞，危及生命，我们总结前人经验及教训并对手术技巧进行改良，治疗本组骨质疏松性椎体爆裂骨折，取得较好疗效。

（2）围手术期骨质疏松药物治疗的重要性：骨质疏松治疗指南中指出椎体骨折外科治疗的同时应行抗骨质疏松药物治疗，骨质疏松的药物治疗宜联合用药，以钙剂、维生素D、骨吸收抑制剂（双膦酸盐或降钙素）构成“三联”药物治疗是目前较为公认的治疗方案。联合应用药物起协同或加强作用，能够降低甚至逆转骨丢失，增加骨密度，本组病例虽然经过用药治疗后，骨质密度虽然无明显升高，药物治疗明显阻止了骨密度的进一步降低，说明骨质疏松药物的围手术期应用是极其必要的。

（3）骨水泥强化螺钉固定对脊柱稳定性的影响：与椎弓根螺钉稳定性密切相关的因素是置入螺钉的质量、螺钉-骨界面和螺钉的连接，其中，关键在于螺钉-骨界面。骨水泥对于椎弓根螺钉固定加强的机理有两点：与人工关节一样，骨水泥对螺钉与骨质之间有一定锚固作用；当螺钉拧入钉道时，将骨水泥挤压到螺钉周围的骨质中，固化后对周围的骨质强度也有一定的加强。实验研究表明，使用PMMA可立即增加螺钉95％拔出阻力，加压添加时提高196％。PMMA在关节置换术中行假体的固定，已证明其生物学上的安全性和力学上的稳定性。其具有固定强度高、速凝特性，干硬后即可达最高固定强度，尽管在体内无法得到吸收，但较磷酸钙骨水泥(CPC)、硫酸钙骨水泥(CSC)、羟磷灰石(HA)及各类生物复合材料有更高强化作用。Soshi等生物力学试验证实，PMMA强化骨质疏松后行椎弓根螺钉固定，能提供脊柱稳定性，特别是即刻稳定效应，有利于术中进行椎弓根的复位操作，同时显著增加脊柱固定节段的抗疲劳能力，使骨质疏松患者得到持久而坚强的脊柱内固定。从本组随访结果看，椎弓根钉系统结合PMMA钉道灌注对于椎体复位效果好，内固定断裂、脱出、失败风险低，矫正后椎体高度丢失不明显。

（4）手术技巧及术后注意事项：①手术必须在C型臂X线机透视下施行；②注入骨水泥导针的深度一般在椎体的中前1/3交界处；③对中央终板有塌陷骨折者，应用弯导锥撬拨结合纵向撑开，尽量使中央终板得以复位；④钉道内注射骨水泥时应边注射边退出套管，至距进针孔0.5cm处立即停止注射并拔出套管，避免水泥溢出钉道，推注全程均在C型臂X线机监视下进行，并密切监护病人的生命体征；⑤建议置钉前用直径略小的丝锥进行攻丝，这样既增加骨水泥置入量、减少椎弓根破裂造成的水泥外溢可能，同时钉与钉道螺纹之间形成的密闭结构可减少螺钉置入时水泥从钉道口溢出量；⑥强调横连接装置的使用。生物力学试验表明：采用螺钉与连接棒强直性连接，且有横向连接装可以提高骨质疏松中螺钉固定的相对稳定性。因为螺钉与连接杆间强直性连接的棒系统器械，加上两根横向连接装置，将整个器械连成一坚固的整体，相当于锁定钢板螺钉固定，有很好的锚合力和抗拔力，同时也提高了器械的抗扭力和抗疲劳稳定性。⑦术后嘱患者佩戴支具应至少1个月；⑧由于患者年龄较大，若无明显椎弓根螺钉断裂及松动，不主张取出内固定器械；⑨术后坚持骨质疏松药物治疗及饮食调节，尽量减缓骨质疏松进程。