全球肺癌关注月特别策划--影响肺癌治疗的五大关键因素

前言：“全球肺癌关注月”即每年的11月，这是世界肺癌联盟在2001年11月发起的一项全球性倡议，目的是呼吁世界各国重视肺癌的预防，提高人们对肺癌的防癌、抗癌意识，普及肺癌的规范化诊疗知识。

‍河南省肿瘤医院内科王慧娟

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肺癌目前已经成为全球第一的“癌症杀手”，每年全球新增病例120万，每30秒就有人因此死亡。在中国，肺癌同样是目前发病率与死亡率最高的癌症。目前中国每年新增肺癌病例在50到60万之间，如不控制吸烟人数，不注意环境保护，那么从理论上说，到2025年中国就达到肺癌高峰：每年新增患者100万人！

肺癌的治疗效果在近十年中没有显著的提高，总的治愈率为10%左右。其中主要原因是肺癌生物学特性十分复杂，恶性程度高，且80%的肺癌患者在确诊时已属晚期。患者因发现肺部肿块到医院就诊后，往往比较着急，在初治阶段没有做到正确的分期和分型，为以后的治疗增加了难度，甚至错过了最佳的治疗时机。下面就我们临床治疗过程中对治疗效果影响较大的因素向大家做一介绍。

1、科学的认识肺癌----肺癌并非不治之症

很多肺癌患者和家属住院后问医生的第一句话就是“我还能活多久？”。我们必须坦诚地承认：临床确诊的肺癌患者中近70-80%属于中晚期肺癌，失去了手术机会，这是肺癌死亡率高的主要原因。然而，肺癌并非不治之症，只要早期发现，规范治疗，许多早期肺癌患者能够获得长期生存；即使局部晚期非小细胞肺癌，也可以通过同步或序贯化放疗得到根治或延长生存时间；而对于已经有远处转移的晚期患者，随着新的靶向治疗药物开发力度的加大，不断有新药进入临床，为晚期患者长期生存创造了最大的可能性。

现代胸外科技术的进步和器械外科、微创外科的迅猛发展、新一代化疗药物和现代放疗设备与技术的临床应用，为肺癌多学科综合治疗打下了坚实的物质基础。需要特别指出的是，微创胸外科技术和电视胸腔镜肺癌根治术使更多低肺功能和高龄肺癌患者得以接受手术治疗，绝大多数患者手术后一个星期就可以康复出院。第三代肺癌化疗药物和针对化疗毒副作用的新一代辅助用药，使那些需要进行手术前新辅助化疗和手术后辅助化疗得以安全足剂量完成，从而进一步提高肺癌患者的远期生存。迅猛更新的放射治疗设备和技术，在新一代三维和四维定位系统的引导下，通过适形调强放疗技术锁定了肿瘤靶器官，最大限度地保护周围健康组织器官不受损害。也就是说，传统的三大肺癌治疗手段近年来都发生了重大变革，三个治疗手段的有机结合给更多的局部晚期非小细胞肺癌患者带来长期生存的新希望。而这一切都需要多学科团队的的交流与合作。河南省肺癌诊疗中心就是在这一前提下成立的，该中心聚集了河南省肿瘤医院胸外科、肿瘤内科和放疗科学科带头人，共同研究制定区域肺癌防治策略，为每一个肺癌患者研究制定个体化的多学科综合治疗方案，使患者达到最佳的治疗效果。

值得令人鼓舞的是，从今年11月份开始，河南省肺癌诊疗中心、河南省食管癌诊疗中心集中河南省肿瘤医院的专家优势，整合河南省肿瘤医院胸外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、分子病理科和影像科等学科的带头人启动了胸部肿瘤多学科会诊，患者只需要门诊挂号就可以得到多为胸部肿瘤专家的联合会诊，使肺癌患者看病“一步到位”成为可能。

2、病理诊断----确诊肺癌的金标准

病理诊断是肺癌确诊的金标准，目前所有治疗指南都不推荐在没有病理诊断的前提下对肺癌患者进行治疗。这主要是因为有些良性病如结核，结节病等在影像学上与肺癌难以区分，容易出现误诊，如果贸然按照肿瘤进行治疗会给患者的身体健康造成严重的创伤；另外，病理诊断可以进一步明确肺癌组织学类型，对正确制定治疗方案也起到决定性作用。近年来随着科学技术的进步，我们还可以对肺癌患者的组织标本进行肺癌靶向治疗相关基因的检测，如EGFR、EML4-ALK、ROS1、MET、K-ras等基因。对EGFR基因活性突变晚期肺癌患者可以进行靶向药物治疗，如易瑞沙、特罗凯和国产的凯美纳；对EML4-ALK、 ROS1、MET等基因表达的患者可以选择克唑替尼进行治疗，从而可以避免化疗的毒副作用，提高临床疗效，延长患者生存时间，进一步提高生活质量。除此之外，治疗过程中对对耐药肿瘤细胞进行重复活检还可以帮助我们确定耐药机制，及时调整治疗方案。可以说，肺癌组织学病理检查对肺癌的治疗是至关重要的。

临床上常用的获取肺癌的组织病理诊断的手段主要包括：痰液脱落细胞检查、胸腹水及恶性心包积液的细胞学检查、纤维支气管镜检查和CT引导下肺穿刺活检等检查方法，一般依据患者肿瘤生长的部位和具体情况选择合适的检查手段。最近开展的循环血肿瘤细胞检测技术，仅仅需要患者5毫升血液就能检测到肿瘤细胞，从而帮助早期诊断肺癌，通过对循环细胞计数及细胞类型的区分能够帮助判断患者预后并对治疗效果进行预测。虽然，目前循环肿瘤细胞检测还没有批准应用于临床，检测技术还有需要完善的地方，但是可以预测的是，随着科学技术的不断进步，我们对肿瘤诊断的灵敏度会极大提高，诊断方法也会越来越快捷、方便。

3、正确的分期----规范化治疗的前提

得了肺癌千万不要急于治疗，科学正确的临床分期是规范化治疗的前提。很多患者入院后，急于开始治疗，对医生开出的检查单不理解。目前医学认为大多数肿瘤是全身性疾病，肺癌也不例外。患者因肺部肿块到医院就诊往往认为疾病仅仅在肺部，殊不知在身体的其他部位可能已经出现了转移。肺癌的常见远处转移部位包括脑部、骨骼、肾上腺和肝脏等组织，如果不进行充分的治疗前检查，就不能发现这些隐匿的转移病灶。准确的临床分期有助于医生为肺癌病人制定科学合理的治疗方案，使那些已有远处转移、不应该做手术的肺癌病人避免承受开胸手术之苦，使那些原本并没有转移的肺癌病人得到及时科学的外科手术治疗。

目前比较常用的分期检查手段主要包括：胸部CT的检查，它是肺癌病人最佳影像检查方法之一；能检出胸部隐蔽部位病灶，帮助定性诊断，进行准确分期；也是选择治疗方案前必须进行的检查。核磁共振成像(MRI)检查，MRI对特殊部位的病灶如肺尖部、横膈面、肺门血管部位的肿瘤优于胸部CT，但是不宜作为肺癌病人常规检查。当怀疑肺癌患者出现脑转移时，头颅增强MRI检查是“金标准”。另外，近年来出现的一种新的影像学检查技术-----PET-CT也可作为肺癌治疗前的重要检查项目。其特点是能准确灵活反应肿瘤的异常代谢和灌注，并能发现一些不易察觉的病灶；鉴别良、恶性肿瘤准确率达90％，与CT相比，可以更加准确进行肿瘤临床分期和检测肿瘤是否转移；有利于肿瘤复发的早期发现等。在美国是肺癌患者制定治疗方案前必须进行的分期检查，在我国由于受经济和医保因素的影响，还没有列为肺癌的必查项目。

临床上常用的肺癌分期方式主要是国际通用的TNM分期，T代表肿瘤的大小，N代表是否有淋巴结转移，M代表远处转移的情况。根据肿瘤大小、淋巴结和远处转移的不同，又可将患者分为I~IV期，I~II期的患者主要是肿瘤局限于胸腔，没有淋巴结和远处转移的患者，主要的治疗方式以手术切除为主，部分患者需要辅以化疗。III期的患者最为特殊，这一部分患者往往要根据病情选择手术、化疗和放疗等综合治疗的方案。IV期的患者是指已经出现远处转移的晚期患者，对于这些病人主要是以内科治疗为主，即化疗和靶向治疗。因此，准确的分期是制定正确治疗方案的前提，没有准确的分期，治疗方案无从谈起。

4、首诊----关系患者疗效的关键

首诊是指患者得知患了癌症或可能患癌后，第一次去求医治病的过程。千万别小看这第一次，首诊直接关系到治疗方案的正确与否和治疗效果的好坏。

就目前医学水平来说，肺癌的治疗方法主要有以下几种：手术切除、放射治疗(放疗)、化学药物疗法(化疗)、免疫治疗和中医中药治疗，它们各有一定的适应证和适应期。一般而言，早期肺癌应尽量争取手术切除，越早效果越好，越彻底越不易复发。暂时不能手术的，可先采取其他治疗措施，创造条件再行手术。但是对中晚期的肺癌患者，已经不能进行手术治疗，则应尽早开始化疗或化疗联合放疗。至于免疫治疗和中医中药治疗，因副反应小，易为病家所接受，但就目前所达到的疗效水平来看，尚不能作为肿瘤治疗的首选方案，只能作为其他治疗方法的辅助措施。

随着科学的发展，医学上的分科已越来越细，一位医生本事再大，也不可能包治百病，何况恶性肿瘤病情复杂，并发症多，疾病的种类又非常复杂，因此找到一位具有丰富肿瘤治疗临床经验的专科医生是肿瘤患者首诊的最佳选择。主治医生的临床经验对患者治疗方案的制定有重要的影响。肺癌由于其难治性及高死亡率成为肿瘤治疗的难题，因此也成为了肿瘤治疗及研究的热点，每年都会有许多新的与肺癌相关的临床试验研究结果报道及新的药物适应症的推出，因此肺癌治疗的指南每年都会有新的更新，肺癌的治疗理念也在不断的更新。如果主治医生不能掌握本专业的最新进展，也就不可能为患者制定出最佳的治疗方案。

另外，就诊医院的设备条件也会对肺癌的治疗产生影响。如果没有好的设备以保证检测的准确度，就会对肺癌的诊断和分期判定不准确，从而影响治疗方案的制定。只有在首诊过程中遵循“标准化，个体化，人性化”的原则，才能为患者治疗的第一步打下坚实的基础。

5、良好的心理状态----为治疗的实施保驾护航

现代医学已经证明，精神状态对患者治疗的影响极大，心理状态良好的患者取得的疗效明显较那些心理状态较差者要好得多。因为无知、盲目的恐惧、精神上崩溃而等待死亡的患者，与充分了解病情、充满信心地主动配合治疗的患者相比可以产生两种截然不同的治疗效果，后者更有利于癌症的治疗和康复。

许多肺癌患者家属得到诊断以后，千方百计的隐瞒病情，一点消息也不告诉病人，结果导致患者对自己的病情不闻不问，也不配合治疗。也有的家属，为了让病人彻底不知晓，干脆不住肿瘤专科，结果导致治疗方案的不规范和对化疗的毒副作用处理不及时，导致患者抵触治疗，治疗效果也不好。当然，不是说对所有的肺癌患者都要如实告知病情，当面对一些心理素质极差的患者时，适当的隐瞒病情是必要的。告知患者病情时，必须遵循科学而客观的原则，首先取得患者的信任、消除不必要的紧张气氛，避免周围的紧张空气形成对病人的思想压力。患者家属应表现出积极治疗的态度，以你的积极态度去影响患者。对患者传递积极的信号：病情是可以控制的，但必须配合治疗。病人有知道病情的权利，也有自己选择治疗方式的权利，这样更人道，病人也更配合，这样治疗效果也就更好。

患者家属在治疗过程中对患者的心理会产生重大的影响，亲密和谐的家庭关系，积极细致的亲情关怀是帮助患者战胜癌症的强有力的“药物”。在治疗过程中患者和家属要多与医生沟通，做到对治疗的结果、可能存在的风险、治疗的毒副作用等心中有数，以便在治疗过程出现问题时能够冷静应对。肺癌的治疗一般需要多个疗程，有些晚期患者可能会需要反复住院治疗，在治疗的过程中难免会出现疾病的反复，患者和家属要有足够的耐心，出现问题后要第一时间与主治医生联系，商量下一步的治疗方案。只有家属、医生、病人在战胜癌症这个前提下通力合作，才能取得最好的效果，这三者缺一不可。

最后还要强调一点，治疗肺癌一定要科学、规范、理智，要选择正规的医疗机构，相信经过严谨的科学验证的方法，不要道听途说，更不要病急乱投医盲目相信什么祖传秘方，浪费金钱，贻误宝贵的治疗时机。

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