治疗纤维肌痛勿忘非药物疗法

科罗拉多大学风湿病学专家Sterling G. West博士在该校主办的一场内科学会议上指出，非药物治疗是纤维肌痛治疗的重要组成部分，但它却在很大程度上被忽视了。

包括身体锻炼、心理支持和压力管理在内的非药物治疗，在纤维肌痛的治疗中非常重要却常被忽视。在温水中锻炼是关节炎基金会强烈推荐的一种非药物治疗。

患者应当了解到，不论病痛较重还是较轻，锻炼都很重要，而且在刚开始锻炼时，疼痛可能反而加剧。纤维肌痛患者对药物及其副作用尤为敏感，对锻炼也是如此。与开具药物处方一样，制订锻炼计划也必须从低强度开始，然后逐渐加量。不妨从每天锻炼15分钟开始，然后每过1周就增加5分钟/d，直至达到每天锻炼30分钟。

锻炼强度应当逐渐增加至中等强度，或达到最大心率的75％。如果一开始感觉在地面上锻炼太过疼痛，改在温水中锻炼是一个不错的替代方案。关节炎基金会在每个州都创办了泳池温水锻炼项目，纤维肌痛患者均可参加睡眠呼吸暂停在纤维肌痛患者中相当常见，而且其中很多患者其实并未明显超重。在对其疼痛进行综合性治疗时，睡眠呼吸暂停也是必须解决的一个问题。

临床医生在初次诊治1例纤维肌痛患者时常常需要求助于有经验的精神科专家。West博士在采集病史时总会问2个问题：你是怎么应对疼痛的?你是否觉得疼痛迟早会好转的?“如果患者对第2个问题给出了否定的答案，那麻烦就大了，因为患者自己已经出现了灾难恐惧，这就意味着你需要向善于处理疼痛问题的精神科专家求助。”

在另一种情况下，精神科专家的帮助也至关重要：纤维肌痛患者早年有性和(或)躯体受虐待经历。病情最重的纤维肌痛患者常常有这样的经历。“这些患者可能以前从未被问过与早年受虐待经历有关的问题。如果你要揭开这块疮疤，最好能有这方面的专业人士在旁辅助。”

有强证据支持采用认知-行为疗法改善疼痛、疲乏、躯体功能和情绪。据估计，约有600万美国成人患有纤维肌痛，其患病率比痛风更高。临床试验数据显示，各类药物治疗纤维肌痛“最多也只能算略有效”，“30％~40％的患者用药后可使疼痛缓解40％~50％”。而这还只是平均水平，实际上药物治疗对某些患者效果良好，而对另一些患者则完全无效。我们在给药之前并不能预判谁有效、谁无效，只能先用一种药，如果无效就换一种，直至找到疗效最佳的那种药。

疗效证据最强的药物包括美国食品药品管理局(FDA)已批准的度洛西汀、米那普仑和普瑞巴林，以及属于超适应证使用的文拉法辛、加巴喷丁、环苯扎林和三环类抗抑郁药物。West博士建议，如果患者买不起已获准的药物，那些超适应证使用的药物是不错的选择，它们都有着相当数量的文献支持且相对便宜。据估计，要想使疼痛减轻30％，需要采用度洛西汀治疗7.2例患者，或用普瑞巴林治疗8.6例患者，或用米那普仑治疗19例患者。

“我会根据患者的主诉选择药物。”例如，对于1例患有疼痛、明显疲乏和抑郁情绪的患者，适宜选用度洛西汀(欣百达)，该药颇令人意外地还被批准用于治疗骨关节炎疼痛。假如患者主诉疼痛、认知功能障碍或“fibrofog”和疲乏，米那普仑(Savella)可能会有较好疗效，用法是从早上12.5 mg与食物同服开始，每周增加12.5 mg/d，逐渐增至50 mg bid。如果疼痛伴睡眠紊乱，则常常对普瑞巴林(乐瑞卡)有良好应答，初始剂量为睡前50 mg与食物同服，每周增加25 mg/d，逐渐增至150 mg/d以上，如果有必要的话可在早上加服1次，最大剂量为225 mg bid。

曲马多作为一种追加利基药物的疗效获得了“轻度”证据的支持，用于基线药物治疗不能有效缓解疼痛的患者。该药对纤维肌痛的疗效并不是通过其广为人知的mu-阿片受体激动作用，而是通过5羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制机制。

West博士对曲马多的用法是，从25 mg/d开始，每周增加剂量，逐渐增至100 mg、4次/d的最大量。能结合不同作用机制且获得了疗效数据支持的合理联合用药方案包括，米那普仑+普瑞巴林、文拉法辛+加巴喷丁、氟西汀+阿米替林/环苯扎林。除了普瑞巴林和加巴喷丁之外，几乎所有获得推荐的纤维肌痛治疗药物都会调节5羟色胺。因此，需要警惕患者出现自杀意念和5羟色胺综合征。一种检查突发5羟色胺综合征的简单方法是，定期评估患者的深部腱反射。

“如果一位患者的过度反射突然大大增多，你就必须开始逐渐减少给药剂量，以免增加5羟色胺综合征的风险。”West博士指出：“在循证证据与临床上实际所用药物之间存在鸿沟。”2011年美国疼痛学会年会上报告的REFLECTIONS研究数据就凸显了这一鸿沟。REFLECTIONS是一项由礼来资助的纵向研究，招募了1,700例纤维肌痛患者和91名医生。这些医生共开具了186种不同药物的处方用于治疗纤维肌痛。仅有1/4的医生使用了FDA批准的药物。相当常用，尽管没有任何证据表明阿片类药物和非甾体抗炎药对纤维肌痛有效，专家们也认为这些药物没有帮助，但它们却常被用于纤维肌痛患。