复发性胃癌再次手术策略

目的评估复发性胃癌再次手术治疗的临床价值。方法回顾性分析我院2001 年2月至2011 年10月收治的48例复发性胃癌再次手术病例的临床病理及生存资料。本组病例复发局限于残胃22例，胃十二指肠吻合口复发8例，胃空肠吻合口复发11例，食管胃吻合口复发2例，食管空肠吻合口复发5例。术后病理诊断：腺癌24例，黏液癌9例，印戒细胞癌15例。淋巴结转移42例，无转移6例。伴胰体尾受侵4例，肝左叶受侵3例，横结肠转移并肠梗阻2例，腹腔广泛转移并腹水10例。结果再手术切除病例术后消化道症状明显缓解。手术后1例出现胰瘘，肺部感染3例，围手术期1例死于多脏器功能衰竭。术后获随访40例，随访率83.3％。20例根治性残胃切除术后的1、3、5年生存率分别为83％、52％和21％，中位生存期48个月；行姑息性手术及其他综合治疗者的生存时间为6―23个月，中位生存期14个月；未切除患者均于半年内死亡。结论 术后定期复查有助于复发性胃癌的早期诊断和治疗，复发性胃癌以残胃复发多见，早期发现具有较高切除率，应积极再手术治疗。

胃肿瘤；复发；再次手术

胃癌是我国病死率最高的恶性肿瘤之一，尤其是进展期胃癌，约有50％在5年内死亡，而主要死因往往是肿瘤复发[1]。因此，胃癌术后复发是影响生存率的主要因素，复发性胃癌病例的早期诊断以及积极的手术治疗显得尤为重要。我院自2001年2月至2011年10月对48例复发性胃癌患者进行了再次手术。现就复发性胃癌的再手术治疗问题进行分析讨论。

一、临床资料

1．一般资料：2001 年2月至2011 年10月我院收治的残胃局部复发癌共48例中，男32例，女16例；年龄23～82(平均62.3岁)。就诊时以上腹部胀痛不适、恶心、呕吐、呕血、黑便、消瘦和黄疸等为主要临床表现。均行胃镜、全腹部CT、x线胸片、肿瘤标志物等多项检查。胃镜和病理活检均证实为复发性胃癌。CT检查显示残胃吻合口附近胃壁增厚，部分病例浸润至肝、胰腺、脾脏等周围脏器，术前均未见肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结及远处器官转移。肿瘤标志物检查，34例患者术前CEA、CAl99明显升高。

2、复发部位：复发局限于残胃22例，胃十二指肠吻合口复发8例，胃空肠吻合口复发11例，食管胃吻合口复发2例，食管空肠吻合口复发5例。伴胰体尾受侵4例，肝左叶受侵3例，横结肠转移并肠梗阻2例，腹腔广泛转移并腹水10例（同时伴有卵巢转移3例）。术后病理诊断：腺癌24例，黏液癌9例，印戒细胞癌15例。淋巴结转移42例，无转移6例。

3、手术方法：全部患者均行手术探查。行残胃根治性全切除术18例，胸腹联合切除2例，其中残胃全切除加周围脏器切除术13例(包括联合脾切除6例，脾及胰体尾切除2例，脾、胰体尾及横结肠切除2例，左肝外叶切除3例)，均行相应的D2区域性淋巴结清扫术，并行食管空肠Roux―en―Y P型代胃吻合术；姑息性残胃全切除8例，残胃空肠吻合5例，空肠营养管造瘘5例，开关10例。总的再切除率为58.3％，根治率41.6％。

二、结果

再手术切除病例术后消化道症状明显缓解。手术后1例出现胰瘘，肺部感染3例，围手术期死亡1例死于多脏器功能衰竭。术后获随访40例，随访率83.3％。20例根治性残胃切除术后的1、3、5年生存率分别为83％、52％和21％，中位生存期48个月；行姑息性手术及其他综合治疗者的生存时间为6―23个月，中位生存期14个月；未切除患者均于半年内死亡。

三、讨论

1、重视术后随访及术前影像学评估，提高切除率。

有报道[2]，术后2年内复发占复发总数的70％，按照NCCN指南推荐的胃癌随访制度进行随访是有必要的（术后2年内每3个月复查1次，2年后每半年复查1次，5年后每年复查1次的标准）[3]。在首次术后出现上腹部胀痛持续加重、呕血、黑便等症状时不能轻易认为是胃切除术后并发症，必须进行全面的多项检查如纤维胃镜、钡餐造影、CT及肿瘤标志物等，以早期诊断、提高切除率，其中纤维胃镜是早期发现胃癌复发的主要手段，应列为首选。

对消化道腔内复发病例，因为内镜活检容易发现病变，故诊断多无困难。较少发生延诊、延治。对吻合口或残胃以外的复发病灶，有时确诊较为困难，特别是病变局限在原有手术野区域而无残胃、吻合口肿瘤证据者。主要原因为胃癌根治术后原有的脂肪间隙消失，重建的消化道与胃床、周围器官之间或直接接触或通过纤维结缔组织相连，局部结构混乱并个体差异较大，影像学上准确评估困难。对可疑患者，可同时进行增强CT和(或)PET/CT、内镜超声检查。多数观点认为，增强CT有利于精细的结构定位，而PET/CT利于功能定位。但文献表明PET/CT及增强CT对胃癌切除术后复发病例的敏感度分别为68．4％和89．4％(P=0．057)，两者的特异度分别为71．4％和64．2％(P=1．000)。而增强CT对腹膜种植敏感度更高(P=0．039)。故对胃癌术后的随访观察或疑似病例的诊断应首选增强CT[4-5]。对高度怀疑腹部以外复发者(如神经系统、呼吸系统及骨骼系统)则可行PET/CT、核素扫描检查或MRI。在多数情况下，对淋巴结和胃床的复发转移，对比阅读术前CT及术后随访CT可提高确诊率。对经上述检查仍高度可疑复发者，定期密切随访。

影像学检查是诊断的重要手段和术前分期、评估的可靠证据。通过超声内镜可评估肿瘤浸润深度，通过CT、PET/CT、MRI、彩超可评估淋巴结转移及远处转移。上消化道造影对BorrmannⅣ型病例可提供诊断线索和复发肿瘤占位效应所导致的梗阻程度。影像学评估主要内容在于明确复发病灶的浸润深度和病变范围，无远处转移的局部复发转移或局部浸润病例应积极手术。

2、术式选择

复发性胃癌的手术方式包括根治性切除、姑息性切除、减瘤手术及探查活检术。根治性切除预后最好。对失去根治机会而又存在并发症的患者,可行姑息性病灶和(或)转移瘤的部分切除和短路手术，以期改善生活质量,甚或为后续治疗创造条件。对复发病灶局限在吻合口、残胃，只要患者一般状况良好，应力争根治性切除，从我们的经验来看，只要第一次为标准的D2手术，再次手术如果能行根治性手术基本上都要行残胃全切除。以寻求可靠安全切缘为前提，可适度扩大手术的切除范围，在本组病例中联合器官切除率较高为65.5％（13/20）。在本组病例中距离第一次手术最短时间为3个月，术中发现残胃大，考虑为第一次手术切除胃太少和淋巴结清扫不规范，因而强调规范的胃癌手术对于减少术后复发、转移具有很重要的意义。

手术关键在于确立合理的手术层面，如病变局限于吻合口或残胃且没有浆膜侵犯者。可经原有的手术层面操作，该层面在二次手术时变成瘢痕层面，分离时应紧贴胃床表面进行；对吻合口或残胃复发灶明显外侵或瘤床复发者。则手术层面往往在后腹膜深面或胰后间隙，绝大多数情况下涉及联合脏器切除。对无法耐受手术或局部广泛浸润而有出血、梗阻等合并症的患者，仅仅施行减瘤手术或姑息切除手术。术中可使用超声刀等器械减少出血。

对于胃癌肝转移的手术方案尚有争议。单纯的肝转移病例，以往的手术原则基本等同于初诊肝转移病例，即单个或多个局限一叶或一段者，应力争手术切除；对残胃复发合并肝转移者，处理原则相同，即可在切除残胃后再考虑肝转移灶切除。但新近文献显示，对术后肝转移的患者，射频消融术(radiofrequency ablation，RAF)联合全身化疗成为胃癌肝转移患者最为推崇的治疗模式。其预后也较其他方式为优。且RAF具有治疗风险低、住院时间短、费用低及施治方式多样(可经皮、经腹腔镜或经开腹等穿刺方式进行)的特点[6]。

应当强调的是胃癌复发术后仍应进行化疗、免疫治疗、放疗等综合治疗，以有效控制肿瘤的再复发、转移，提高患者的生存率和生存质量，同时规范的胃癌手术对于减少术后的复发和转移同样重要。