脑脊液漏的修补

1、临床资料：

患者，男，38岁，因摔伤后鼻孔反复流出清亮液体70天伴精神恍惚10天入院。体格检查：嗅觉丧失，左眼视力眼前1米指数，眼球外展受限，颞侧偏盲。脑CT及颅底薄层3D重建CT显示：闹内大量积气，额骨骨折，前颅底蝶骨、筛骨骨折，部分蝶骨平台缺如，脑组织疝入约3×3cm2，左侧视神经受压。手术取冠状切口，小心分离皮瓣，保留完整的骨膜、筋膜，钻孔锯骨取下粉碎凹陷骨片三块，显微镜下小心分离前颅底硬膜，咬除鸡冠，逐渐达缺损硬膜裂口缘，蝶骨筛板可见骨折线及小片骨折片，蝶骨平台缺损硬膜及部分脑组织疝入蝶窦内，其后缘分离困难，切开右侧额部硬膜，抬高额叶渐达疝入的脑组织，见患者系先天性脑膜脑鼻蝶窦膨出，切除疝出的脑组织，找到疝口后缘，继续向后分离至疝口后1cm，取双侧颞肌筋膜，先于硬膜下修补缺损的硬膜，生物胶粘着，再于硬膜外找到硬膜缺损后1cm处，用筋膜修补，同样生物胶固定，此时从硬膜切口注入生理盐水，观察原漏口无液体漏出，缝合硬膜，将筋膜骨膜铺于前颅底，后方达原缺损后缘的0、5cm处，用生物胶粘着，筋膜骨膜四周同样生物胶固定，原碎骨片用钛金连接片固定成形后复位，再与颅骨四周钛钉固定，硬膜外置引流管关颅。术后患者清醒，鼻孔无液体流出，未见颅内感染，嗅觉未恢复，视力达眼前6米指数。

2、讨论：

脑膜脑膨出是颅内容物经颅底骨质缺损或薄弱部位疝出至鼻腔所形成的与脑脊液循环相沟通的囊性结构，膨出物主体位于鼻腔的脑膜脑膨出统称为鼻部脑膜脑膨出。鼻部脑膜脑膨出分为囟门型及颅底型,囟门型多向鼻外膨出，较易及早作出诊断，鼻内型是颅底型的一种，颅骨缺损均位于筛骨筛板，膨出部位在鼻腔顶部，较为隐蔽，患者可长时间甚至终身不出现症状，有学者称之为颅底隐性畸形。

（1）、脑脊液鼻漏的诊断：脑脊液鼻漏的诊断有时较困难，需详细询问病史，有无外伤史、以往鼻腔内是否有囊性肿物、有无鼻腔内流出清水样鼻涕。鼻腔流出液体行糖定量监测；头颅CT检查，尤其是目前的三维CT重建能够清晰的发现颅底的骨质缺损或破坏情况。此外，鼻分泌物Beta-2转铁蛋白实验在鉴别诊断中有较大意义。

（2）、脑脊液鼻漏的原因：脑脊液鼻漏的发生原因大致可分为先天性和获得性，其中获得性又包括外伤性、手术后、与新生物有关的脑脊液鼻漏,其中外伤性比较多见。外伤性脑脊液鼻漏的发生原因除与外伤有关外，还与前颅底中部的解剖结构有关，此处有嗅神经出颅，膜性结构复杂。

（3）、治疗方法的选择：治疗方法主要有保守治疗和手术，保守治疗包括绝对的卧床休息、降低颅内压、预防感染，手术治疗有鼻内镜手术和经颅修补手术。遇脑膜脑膨出尽可能予以还纳，不可能还纳的要予以切除。如果脑膜缺损面积不大或脑膜破裂，先予紧密缝合，然后以额骨骨膜或颞肌筋膜覆盖破损处。注意其后缘一定要超过缺损处，覆盖骨膜或筋膜周边可与脑膜缝合或以生物胶粘贴于脑膜之上。脑脊液鼻漏脑膜脑膨出的病例均有颅底骨质缺损，骨质缺损直径在3cm以下的可不考虑颅底骨质的修复,前颅底缺损以帽状腱膜瓣修复；如果颅底骨质缺损直径大于3cm则应当考虑颅底骨质缺损的修复。

本例特殊之处在于术中发现先天性颅裂合并脑膜脑膨出，裂口约2cm左右，先天性颅裂脑膜膨出或脑膜脑膨出为少见疾病，系胚胎时期脑内容物经尚未融合的骨缝疝至颅外或分娩过程中胎儿颅内压增高所致，颅底型脑膜脑膨出更为少见。据文献报道:脑膜脑膨出的发生率，在新生儿中占万分之一，其中枕叶占71％，顶叶占10％，鼻咽部占10％，额叶占9％。单纯颅裂一般无需特殊治疗，当合并膨出者均需手术切除膨出囊，还纳膨出的脑组织等内容物，修补不同层次的裂孔，恢复其骨性颅底解剖结构，使其再次拥有支持保护功能，但此患者受伤之前并未出现脑脊液漏及神经系统症状，而在受到外来作用后，硬脑膜、蛛网膜受牵拉至破裂造成脑脊液漏，但无论如何先天性颅裂在受到外力作用下由于颅底缺乏正常解剖结构，更易引起脑脊液漏。手术除修补外伤性裂口外，尽可能还纳膨出的脑组织或切除之，并重建颅底结构，恢复其正常的解剖结构，使手术成功率更高，恢复更满意！