颈源性头痛的原因

头痛是个常见病，其发病率仅次于感冒，是疼痛门诊的常见主诉。2010年，北京301医院神经内科的于教授在WHO资助下，调查了中国5000多无亲属关系的18―65岁成年人，发现原发性头痛的年患病率为23.8％，其中偏头痛9.3％和紧张性头痛10.8％ ，其中有23―47％需看医生，每年造成经济损失6679亿元（直接损失1040亿元，间接损失5639亿元），占GPD的2.22％，提出头痛降低了患者生活质量，需引起全社会关注。

头痛症状分类为继发性头痛和原发性头痛。继发性头痛如局部疾病鼻眼疾病或头脑内肿瘤或癫痫等，原发性头痛指诱发原因不清楚，包括偏头痛、丛集性和紧张性头痛等。原发性头痛患者中90％是紧张性头痛，主要表现为头部肌肉收缩，全头压迫性或紧匝性钝痛，70％的患者伴有枕颈痛。其他的原发性头痛有神经性头痛如三叉神经痛、枕神经痛、蝶腭神经痛等。

疼痛是感觉神经损伤或紊乱发出的信号，从头面痛的神经来源看，头面痛的异常感觉神经讯号首先要检查是否局部的神经末梢受刺激，疼痛表现为局部酸胀痛，局部有压痛，可找到局部的病变如肌筋膜外伤史、局部粘连变硬或条索状挛缩症等。头顶与枕肩部的神经全部来自高位颈椎的脊神经或后支，颈1脊神经分支为枕小神经支配枕后颈部皮肤，颈2脊神经的后支为枕大神经管理头顶额部的感觉，颈3脊神经分为耳大/耳小神经分布在耳后，当神经根或神经支受刺激表现为牵扯痛或癫痫样的放射痛。脊神经从椎管内发出，途经的椎间盘、后纵韧带、骨小关节或肌筋膜等问题均可发生神经刺激或卡压性疼痛。面颞部的痛觉主要属三叉神经管理，三叉神经脊束核为二级神经元从桥脑延伸至颈4水平，上颈部神经根与颈髓的三叉神经脊束核的核团甚至副神经、舌咽神经、面神经和迷走神经之间有着交通联系或汇聚。椎管周围的病变如颈椎间盘突出或后纵韧带钙化或骨增生等均可引发头面痛，表现是持续性的疼痛时有爆发性膨胀样疼痛，偶尔可伴皮肤麻木，即中枢性疼痛特征。还有颈交感神经被刺激时会发生头面部的灼热样、针刺样、搏动样或超敏样痛，伴头晕、耳鸣或流泪流鼻涕等植物神经紊乱症状。

头面痛与颈椎有着密切关系，Sjaasta等在1983年第一次提出颈源性头痛（Cervicogenic headache）的概念以来，流行病学调查研究显示其在人群中的发病率逐年上升，认识到许多颈源性头痛被诊断为“血管性头痛”或“神经血管性头痛”，他在1990年提出了颈源性头痛诊断标准。2006年，国际头痛学会在头痛分类标准中规定的颈源性头痛特征是：（1）单侧头痛；（2）疼痛先发生于颈部，随之扩散至病变侧的额、颞及眶部；（3）疼痛呈钝性，常深在，无搏动性，以额颞部为重；（4）间歇性发作，每次持续数小时至数天，后期可持续发作；（5）颈部活动、不良姿势及按压由眶上神经、高位颈神经C1-3所支配的结构可诱发头痛发作；（6）颈部僵硬，主动或被动活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛；（7）其他相关症状或体征，如恶心、呕吐、畏光、视物模糊、流泪、畏声、眩晕等。国内最近有文章报告中指出颈源性头痛大多数为双侧头痛，颞部多见，主要为胀痛或牵扯痛，大多数伴随有恶心、头晕、耳鸣等症状，而头痛部位、性质及是否单侧不是主要因素。其体征中主要是颈椎活动受限，压头试验阳性，颈2横突压痛甚至放射至头部，枕大神经出口处压痛。颈椎X线和MRI照片大多阳性发现，颈神经诊断性阻滞阳性率高。

颈椎退行性病变的骨质增生、颈曲反弓，肌肉痉挛或挛缩，是后头痛含头顶痛的重要原因之一。颈椎增生的或变形的骨质或变硬了变形了的软组织如骨刺或椎间盘突出均会机械性卡压颈脊神经引起局部缺氧性水肿，渗出的无菌性炎症物质刺激颈椎感觉神经发出了异常信号致头痛。另外，当来源于躯体两个不同部位的初级传入神经纤维与脊髓内的同一个二级神经元发生突触联系时，其中一个部位神经病变产生的痛觉冲动就可能被误认为是来源于另一部位的初级神经纤维的传入的现象称为神经汇聚。所以，除了颈神经病变产生的痛觉冲动会影响到头枕部痛之外，当斜方肌、胸锁乳突肌、颈椎关节、颈椎间盘或后纵韧带病变的神经发出的信号刺激颈髓脊膜，导致三叉神经脊束核的传递至脑皮层而感觉为面部痛。Eperson等在1997年报道了100名经MRI证实颈椎间盘（C3―C7）突出致头痛患者，经镜下颈椎间盘切除术随访了22个月，94％患者的头痛消失。

所以，对头痛患者要警惕颈椎病，诊疗中注意患者有否六型颈椎病的常见表现之一如颈枕酸痛、手麻、耳鸣或头晕等。辅助检查中的红外热像常表现为颈枕后异常高温、全身温度紊乱或手臂异常低温等。颈椎X线的正、侧、过伸、过屈、斜位及张口位常会发现颈椎弯曲度变直、反弓、颈椎骨刺、不稳或椎间孔变形，环枢关节不对称等，颈椎MRI呈现病变的椎间盘变黑、膨出或突出，颈椎CT见椎间盘突出或钙化、后纵韧带钙化等等。

2008年以来，我科也有数十例的顽固性头面痛患者在椎间盘造影中诱发出头面痛，经射频治疗后治愈。我们已尝试从颈椎病治疗原发性头痛或神经血管性头痛，帮助了许多顽固性头痛患者获得了根治性疗效。疼痛科医师治疗颈椎病需用综合措施，遵循从外至内，从简单到复杂的原则。先将粘连的变硬的颈肌筋膜穿刺松解，去除颈神经后支或枕神经卡压性疼痛的原因，再用颈交感神经阻滞或脉冲射频改善颈椎神经根、椎动脉或脑的血液供应，以及调控植物神经功能和代谢方面的紊乱，缓解头晕、耳鸣、颈痛、失眠或心悸等症状。必要时作枕神经或颈脊神经后支或颈后扳机点的阻滞或脉冲射频，当神经阻滞后头痛减轻50％以上的时候，颈源性头痛诊断可成立，医师还会继续查找刺激或卡压该感觉神经的源头。实践中，我们发现许多顽固头面痛患者在病变颈椎间盘造影时会诱发出或复制出头、面痛，施行椎间盘纤维环靶点射频或等离子射频则治愈了头痛。也有明确椎源性头痛的患者用多种方法无法解除症状时，试行经皮穿刺颈椎硬膜外腔，置入脊髓刺激电极屏蔽外周刺激往丘脑传导而镇痛。另外，教育患者停止损伤颈椎的不良工作或生活习惯，采用定时工作、颈肌等长锻炼、元宝型枕头承托牵引颈椎和各种理疗是非常重要的工作，也应归到颈椎病的常规治疗计划中。

小结：在头痛患者的诊疗中注意寻找感觉神经异常的部位和来源，颈椎病变与头痛有着密切的解剖和病生理联系。颈源性头痛治疗从外周的肌筋膜松解、卡压神经的脉冲射频、颈交感神经的阻滞调整、颈椎间盘的造影与射频、以及植入脊髓神经刺激器或吗啡泵等多种措施，都可为颈源性头痛患者提供一种可选择的治疗方法。