鼻内镜下经鼻眶减压术

应用解剖

眶内侧壁主要由眶纸板组成，眶内侧壁后部于眶尖处增厚，并与蝶骨小翼连接。眶尖骨孔由眶上裂和视神经管组成。眶尖的软组织被眶骨膜增厚的纤维环zinn总腱环包绕。内直肌、外直肌、上直肌和下直肌均起自该环。Zinn环内的空间被硬脑膜分隔成内外两部分。其内侧部分有视神经通过，眼动脉沿视神经外下走行。外侧部分即动眼神经孔，内有动眼神经、外展神经、三叉神经的分支及眼静脉经过。眼直肌通过纤维组织隔相互连续，这些隔将眼眶分隔为视锥内间隙和视锥外间隙。同时还有辐射状排列的纤维血管结缔组织隔，后者将这些间隙进一步分隔，且包绕眶脂肪。山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科张立强

概述

鼻内镜下经鼻眶减压术主要是治疗眶内压增高症，眶内压增高可以引起下列严重并发症： 1．暴露性角膜病：眶内压增高可使眼球外突，上下眼睑不能闭合同，角膜暴露，终导致角膜炎，角膜溃疡，严重者可以失明。这种情况常见于甲状腺功能障碍Graves病引起的恶性突眼症。2．视神经受压：外伤或手术造成的眶内血肿可以压迫视神经，出现暂时性视力障碍，如眶内压持续性增高，将导致视神经萎缩，成为永久性视力障碍。因此，对眶内压增高征应采取积极的治疗措施。目前，眶减压术有以下几种方法：1．眶外壁减压术；2．开颅，切除眶顶的上部减压术；3．鼻外筛窦切除进路眶内壁减压术；4．经上颌窦进路眶下壁减压术； 5．鼻内镜下经鼻眶减压术。鼻内镜下经鼻眶减压术的优点：避免了面部切口；避免了唇龈切口；手术损伤范围小、疗效好、并发症少等。手术目的：使眼球周围组织向鼻窦(筛窦和上颌窦)疝出，而减轻眶内压力，恢复或保存即将受累的视力、眼外肌功能和闭睑能力，获得满意的整容效果，避免受损眼再受创伤。

手术适应证禁忌证

适应证：

1．恶性突眼症　它是由Graves病引起的眼部病变，球后脂肪中粘多糖成份的增多，以及后者与水分的结合，增加了球后脂肪的体积。肌纤维组织间液中的淋巴细胞和肥大细胞浸润使眼外肌肥大并水肿，导致眶内容体积增加，眶内压增高，眼球突出，眼睑回缩不能闭合，角膜溃疡，复视和视神经受压等。手术时机：对于甲状腺功能障碍性眶病而言，当病人上下睑不能完全闭合，开始出现角膜症状时，应及时做眶减压术。由于手术有引起视力丧失的危险，一眼手术后，至少间隔一周再做另一眼。对于手术前即有压力性视神经变性的患者，手术主要是通过缓解眶尖压力增高对于视神经的压迫而影响视力变化。对于手术前没有压力性视神经变性的患者，手术主要是通过手术带来的前房反射性压力改变而影响视力的变化。

2．引起视神经受压的眶内压增高症　常见为手术或外伤造成的眶内出血，较大的血肿可对视神经及其相应的血管造成压迫，引起暂时性视力障碍，如血肿不尽快清除，视神经会因长期受压缺血水肿而导致视力减退或永久性失明。

禁忌证：

1.　甲亢未愈或有血液系统疾病；

2．病期太长，眶内软组织有广泛纤维化者；

3．有化脓性鼻窦炎：

19.6.4　手术前准备

1．眼科检查：包括眼球突出度，眼球活动度．上下睑不能闭合的宽度，角膜状态，视力．视野，色觉，瞳孔反射，眼底检查等。

2．鼻科检查：包括前后鼻镜检查，鼻内镜检查．了解有无鼻窦炎等。对鼻腔和鼻窦的急性炎症应给予抗生素治疗。

3．眼眶和鼻窦ＣT扫描：包括水平位和冠状位．观察筛窦，上颌窦和眼眶的关系：

19.6.5　麻醉与体位

病人仰卧位，头部略垫高。常规消毒，铺无菌巾。全身麻醉。

鼻腔黏膜表面麻醉／血管收缩，1％利多卡因／肾上腺素溶液注射于鼻腔外侧壁和中鼻甲黏膜下做鼻腔黏膜浸润麻醉。

19.6.6　手术要点

首先做钩突切除术。在30度内镜下扩大上颌窦自然开口，尽量向后扩大，充分显露上颌窦后壁。上颌窦口必须尽可能扩大，因为可以定位眶底，而且减压术后减压术后如果眶内脂肪组织脱垂过多，可以避免阻塞扩大的上颌窦口。向下扩大至下鼻甲根部。向上扩大至眶底平面，不要损伤上颌窦顶的眶下神经，向前扩大至鼻泪管后缘，注意不要损伤鼻泪管。通过宽大的上颌窦开口，可以显露和切除眶底内侧。

在0度内镜下做筛蝶窦切除术。辨认和保护位于筛顶的筛前和筛后动脉。充分显露眶内侧壁和眶底。术腔范围：向后达眶尖，最好能认清视神经管；向前显露出额隐窝，见到额窦开口；向下到下鼻甲上缘；向外完整显露眶纸板。开放蝶窦并完全去除蝶窦前壁，完全开放前后组筛窦，并将筛窦内黏膜剥离。

用剥离子确定坚硬的上颌骨额突的位置，识别较柔软的泪骨并确定泪骨和纸板之间的连接处。术中可以保留泪骨，确认泪骨和纸板之间的骨缝。但是如果难以识别泪骨时，应必须剥离泪骨和纸板连接处骨质，触诊泪囊区以示准确定位泪囊，然后用剥离子的钝端在眶内壁的前部选择骨质薄弱处斜行切开眶纸板，轻轻剥离纸板骨质。在这个过程中，助手应时刻注意患者的眼球有无运动。在30度内镜下，用小刮匙、钝神经钩或小筛窦咬钳将眶纸板尽可能大范围切除，只留下视神经孔前方一较小边缘。眶的内侧壁和底壁交界处由坚硬的骨性支柱构成，因此不易去除。如果将该支柱去除，尽管眼球悬韧带未受直接影响，也可能会改变眼轴，增加复视的可能性，因此最好不要将其切除。在朝向鼻泪管反向去除眶纸板骨质时，可先用上颌窦反向咬骨钳的钳尖部分分离眶骨膜，再穿透骨质，但是注意不要超过骨质坚硬的部位，因为在该处很可能会伤及泪囊。取除碎骨片时，方向应向内，注意不要损伤眶骨膜。

向上切除筛骨眶纸板至筛顶平面；向后、向眶尖方向切除眶纸板至Zinn氏环。向前切除眶纸板至泪骨，可以显露，但不要开放泪囊。额隐窝处的眶内壁应予保留，以免引起额窦开口狭窄和闭塞，防止塌陷的眶内容物阻塞额窦引流。如果眶骨质向内侧隆起阻塞额窦，最好切除与之相邻的小部分中鼻甲。用30度和70度鼻内镜观察沿上颌窦顶壁从后向前走行的眶下神经。切除眶底骨质比较困难，可以在30度或70度内镜下用刮匙向下用力，使位于眶下神经内侧的眶底骨折，然后用70度或l10度长颈钳分块取出，必要时可以使用骨凿或咬骨钳。眶下神经是切除眶底的外界。向后切除眶下壁至眶尖。为使眶下壁减压更充分，有学者经下睑结膜切开进入眶内，于眶下神经内侧的眶壁开窗，开窗后界至上颌窦后壁。在鼻内镜眶减压术中可以切除纸板和眶底内侧部分。

充分暴露眶骨膜，清理碎骨片后，用镰状刀切开眶骨膜。切口通常从蝶窦前开始，因为一旦切开眶骨膜，眶脂肪立即从切口疝出。如果不从后向前切开，脱出的脂肪将会妨碍视线。切开眶骨膜时，刀尖不要插人过深，不要损伤眶内容，特别注意不要损伤内直肌。

图19-35　切开眶筋骨膜

上起筛顶．下至眶底做几条由后向向前的平行切口，切开眶骨膜。在眶底是先做外侧切口，后做内侧切口，在眶内壁则是先做上部切口，再做下部切口，以免疝出的眶内脂肪影响手术视野。

切口之间的眶骨膜可以用有角度的筛窦咬钳取出。注意辨认眶内脂肪和眶筋膜，眶内脂肪为淡黄色，筋膜为灰白色。用镰状刀切开纤维带，使眶脂肪充分向筛窦和上颌窦疝出。为判断眶内减压程度，手术者可以轻轻按摸眼球，同时在内镜下观察手术野内疝出的眶内容波动的情况。

对于严重突眼，还可以加做眼眶外侧减压术，以取得更好的减压效果，并减少术后复视的发生率。手术后包扎眼部，不做鼻腔填塞，或用含有抗生索的明胶海绵轻轻填塞于中鼻甲与眶之间以减少粘连。

手术后处理

1．全身应用广谱抗生素一周．预防眶内感染；2．术后第二天抽出鼻腔和筛窦内填塞物；3．手术后定期在内镜下清理术腔，吸出上颌窦内积血；4．术后一周做眼科检查，与术前结果对比。

并发症防治

脑脊液鼻漏 先行保守治，如无效可行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术。

复视加重　多因眶减压后，各眼肌不能协调导致，严重者可行平衡减压，如眶外侧减压等。

视力丧失　多系损伤视神经或供应视神经和视网膜的血管引起，预后多不良。

眶内感染　虽较少出现，但一旦发生，可出现脂肪坏死，影响视力及遗留眼球内陷。

评价

目前，内镜下经鼻眶减压术还处于探索阶段，应当由有经验的医师操作，并不断总结经验。甲状腺机能障碍性眶病的患者临床上常常同出现几种症状，眶减压术只能在一定程度上缓解其中部分症状，如眼球突出度减轻程度、复视纠正程度、视力改善程度等。