颈椎病的鉴别诊断及治疗

颈椎病是因颈椎间盘退行性变所致失稳和压迫邻近组织而引起的一系列症状和体征的总称。颈椎是人体活动度与负重较大的部位之一，特别是颈4、5和颈5、6椎间盘既是颈部的活动中心，又是承受压力最大和较集中的部位。随着年龄的增长和长期的劳损，以椎间盘变性为先导的颈段脊柱的退变，会产生各种临床表现形成颈椎病。谷城县人民医院中医骨伤科郑林

颈部损伤、慢性积累性劳损，尤其在工作中的不良姿势和疲劳，均是引起颈脊柱退变的重要原因。由于椎间盘变性，髓核和纤维环含水量减少以及耐压性和耐牵性减低，当受到头颅的重力和头胸间肌肉牵拉力的作用时，变性的椎间盘可以发生局限性或广泛性向四周隆突，使椎间隙狭窄，关节突重叠、错位，以及椎间孔变小。当颈椎活动时，相邻椎体间的稳定性减小而出现椎骨间失稳、椎体间活动度加大和轻度滑椎，继而出现小关节功能紊乱、半脱位或错位、黄韧带因刺激肥厚，小关节、钩锥关节、椎板以及韧带附着处骨质增生。椎体后缘外侧的骨刺以及钩锥关节和小关节的骨刺，连同后侧方隆突的椎间盘，可以挤压神经根或椎动脉。椎体后方的骨刺连同突向椎管内的椎间盘和水肿的后纵韧带是引起脊髓受压的主要原因。发育性颈椎椎管狭窄，如有颈椎间盘向后突出或颈椎椎体后骨刺者，极易出现脊髓压迫症状。此外，因颈椎间盘及小关节、韧带的退变，使椎体内外平衡失调，可引起颈部肌肉、筋膜、韧带等损伤表现。

本病好发于中老年人，以颈4、5和颈5、6部位多见。临床上分为颈型、神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊髓型等，各症型间有参杂。

【诊断要点】

一、颈型（单纯型）

有颈部劳损史。患者感颈痛，疼痛向肩背部放散。颈脊柱活动障碍，尤其对某一方向活动限制特别明显。颈部个别肌肉痉挛，常见“落枕”样症状。颈椎棘突或椎旁有压痛，无上肢放射性疼痛。颈部一侧痉挛之肌肉可有触痛。X线片显示颈椎侧位生理弧度消失及关节突双影表现。

二、神经根型

颈枕部或颈肩背部有阵发性或持续性隐痛或剧痛。沿颈脊神经节段走行方向的烧灼样或刀割样疼痛，伴有针刺样或过电样麻感。当颈部活动或腹压增加时，症状加重。同时上肢感到发沉或无力现象。颈部有不同程度的僵硬或痛性斜颈畸形、肌肉紧张、活动受限。受累脊神经在相应棘突旁有压痛。臂丛神经牵拉试验阳性。椎间孔挤压试验阳性。此外，受累神经支配区皮肤有感觉障碍，肌肉萎缩及肌腱反射改变。

三、脊髓型

因为刺激或压迫脊髓的部位及程度不同，脊髓型颈椎病症状繁多。主要为麻木、酸胀、烧灼感、发僵、无力等症状，且多发生于下肢，然后发展到上肢；也有先发生于一侧上肢或下肢、双侧上肢或双侧下肢者。此外，尚有头痛、头昏或大小便异常等症状。

四、椎动脉型

发作性脑晕、恶心、呕吐，每于头后伸或转动头部到某一方位时出现，而当头部转离该方位时，症状消失。头部转动时，病人突感四肢无力而摔倒，摔倒时神志多半清醒，可有脑干症状，包括轻者肢体麻木、感觉异常、持物落地；重者出现对侧肢体轻瘫。此外，尚有声嘶、失音、呐吃、吞咽困难、眼肌瘫痪、视物不清、重视、Horner综合征等脑干缺血的征象。X线平片可见钩锥关节增生、椎动脉造影可见椎动脉迂曲、变细及压迫现象。

五、交感神经型

头昏、头沉或偏头痛、视物模糊、眼窝胀痛、视野内冒金星，心律失常，肢体发凉、肿胀，发汗异常。此外，尚有神经根型或脊髓型颈椎病的表现。X线片有典型颈椎病改变。

【鉴别诊断】

一、神经根型颈椎病

凡具有颈、肩、上肢麻木、疼痛症状或颈脊神经受损体征者，均应于神经根型颈椎病进行鉴别。有些病症，如颈部扭伤、筋膜炎、肩周炎、网球肘、膈肌刺激、腕管综合征、胸腔出口综合征等，只须考虑到其可能性便很容易排除。有些疾病，如颈椎结核、颈椎肿瘤、颈椎骨折脱位、纵隔肿瘤、颈肋等，通过X线片可以鉴别。此外，尚须注意与锁骨上肿物、进行性肌萎缩、冠心病、心绞痛等疾病鉴别。

二、脊髓型颈椎病

凡有脊髓损害症状者，均须与脊髓型颈椎病作鉴别。从普通X线片即能鉴别者有颈椎骨折脱臼、自发性环枢关节半脱臼、颈椎先天畸形、颈椎慢性感染或肿瘤等。此外，尚须注意与脊髓肿瘤、粘连性蛛网膜炎、脊髓空洞症、原发性侧索硬化、肌萎缩性侧索硬化，以及后纵韧带骨化等病做鉴别。

三、椎动脉型颈椎病

应与Meniere综合征鉴别。后者为一种发源于中耳而原因不明的植物神经系统功能紊乱，以交感神经过度兴奋为特征的疾患。症状有头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼震、脉搏变慢及血压下降。其发作与大脑皮层机能失调、过度疲劳、睡眠不足、情绪波动有关，而非颈部的活动所诱发。

四、交感神经型颈椎病

1、冠状动脉供血不足：这类病人发作时心前区疼痛剧烈，伴有胸闷气短，且只有一侧或两侧上肢尺侧的反射痛而没有上肢颈脊神经根刺激的其他体征。心电图可有异常改变。服用硝酸甘油类药物时，症状可以减轻或者缓解。

2、神经官能症：无颈椎病的X线改变或其他神经根、脊髓受累的表现，应用药物治疗有一定效果。需长期观察，多次反复检查鉴别之。

【诊断提示】

一、神经根型

病人有颈、肩疼痛，向上肢放射且伴串麻感。颈部活动或腹压增加时，症状加重。检查见颈部发直，活动限制，有一定压痛范围，感觉障碍，肌力减弱及反射改变等神经根受累的体征，即应考虑为本病。

二、脊髓型

中年以上，有肢体或躯干麻木、无力及上运动神经元损害体征，其症状时好时坏，呈波浪式进行性加重者，即应怀疑本病。若病人先有神经根型颈椎病，而后来又出现脊髓束受累的症状及体征时，更应想到本病的可能性。

三、椎动脉型

该型之诊断应把握住颈性眩晕的特点。即眩晕、猝倒、持物落地、恶心呕吐等脑干缺血症，往往因转动或侧弯头部而诱发或加重。同时具备颈椎病及动脉硬化表现，X线片见钩锥关节增生。

四、交感神经型

有交感神经的上述症状，同时合并有神经根型或脊髓型颈椎病的临床表现，或者颈椎X线片有典型颈椎病改变即可考虑本病。

【治疗方法】

一、非手术疗法

非手术疗法适用于多数颈椎病病例，对早期病例疗效甚好，一般来说应首先选用。颈椎病的非手术治疗是中西医结合的综合疗法，其内容包括颈椎牵引、理疗、手法按摩、推拿、针灸、药物治疗、休息、围领或颈托及医疗体育等，可根据不同情况选用其中一种或数种方法，同时施行或交替应用之。

（一）颈椎牵引

颈椎牵引治疗对颈椎病是较为有效且应用广泛的一种疗法。它适用于各型颈椎病，对早期病例更为有效。对病期较久的脊髓型颈椎病进行牵引时，有时可使症状加重，故少用。

颈椎牵引的作用可以制动、解除颈肌痉挛，增大椎间隙及椎间孔，缓解椎间盘的膨出力，牵开嵌顿的小关节滑膜，使扭曲的椎动脉变直。通常采用枕M带牵引。

（二）理疗

理疗可以消除神经根及周围组织的炎性水肿，改善神经的血液供应和营养状况，缓解颈部肌肉痉挛，改善颈部软组织的血供。

（三）按摩推拿疗法

手法宜轻、稳，忌用暴力，注意避免损伤颈脊髓而致瘫痪，本法不宜于脊髓型。

二、手术疗法

（一）适应症

1、颈椎间盘突出经非手术治疗后根性疼痛未得缓解或继续加重，严重影响生活及工作者。

2、颈椎病脊髓受累表现，经脊髓造影有部分或完全梗阻者。

3、颈椎病病人突然发生颈部外伤或无明显外伤而出现急性肢体痉挛性瘫痪者。

4、颈椎病引起多次颈性眩晕、晕厥或猝倒，经非手术治疗无效者。

5、颈椎病有明确的交感神经症状，经非手术治疗无效而严重影响工作者。

6、颈椎病椎体前方骨赘引起食道或喉返神经受压症状者。

（二）禁忌症

1、有严重的心血管疾患或肝肾功能不良者。

2、年老体衰者。

3、有严重的神经官能症者。

4、有精神病者。