胆囊结石易感人群及治疗

定义:

胆囊结石是沉积在胆囊内的结晶，患病率约为 5％-25％，西方人群、女性和老年人群患病率较高。根据结石的组成成分，胆囊结石可以分为胆固醇结石、胆色素结石及混合结石（既有胆固醇结石又有胆色素结石）。

易感人群：

胆囊结石的形成与胆汁内促成核因子和抑成核因子之间的平衡改变有关。促使结石形成的原因有：胆汁中胆固醇过量、胆盐水平低、胆囊运动减少、磷脂酰胆碱分子的含量减少，后者可组织胆固醇形成结晶。

胆固醇结石的危险因素主要有：

女性、妊娠、大量服用雌激素、年龄增长、种族（美洲原着印第安人的发病率较高，而美国黑人及来自中国、日本、印度和泰国的人群发病率较低）、遗传、肥胖、高甘油三酯水平、低 HDL 水平、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动、肝硬化、克罗恩病及胆囊收缩障碍（如胃切除术后或迷走神经切除术后）。

溶血、慢性细菌或寄生虫感染常被认为是胆色素结石的主要危险因素，但上述三种因素常能设法避免。

预防：

尽管与胆结石相关的某些危险因素如肥胖、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动等可以通过改变生活方式来避免，但是并没有证据显示改变生活方式能有效降低胆结石的发生率。

另一个预防胆结石的方法是摘除胆囊，适用于那些进行减肥手术的人群（因为体重骤降也是胆结石形成的危险因素之一）和有症状的胆结石患者。如同时需要其他腹部大手术时，为了避免再次手术，可以一同将胆囊摘除。现在没有证据支持对胆囊无结石的患者进行预防性胆囊切除。

临床表现：

每年大约有 2％-4％ 的胆结石患者出现相关症状，最常见症状为胆绞痛（右上腹疼痛持续半小时以上），通常无发热。如有发热，则常提示有胆囊炎或胆管炎。其他症状包括上腹痛及进食油腻或煎炸食物后出现恶心、腹胀、大便伴泡沫和腐臭味等。

胆结石的并发症有胆囊炎（每年发生率为 0.3％-0.4％）、急性胰腺炎（每年发生率为 0.04％-1.5％）、梗阻性黄疸（每年发生率为 0.1％-0.4％）及急性胆管炎、肠梗阻等较少见的并发症。

其中，急性胰腺炎和胆管炎可能成为危及生命的并发症，第一次发作急性胰腺炎的患者的死亡率为3％-20％，急性胆管炎的死亡率为 24％。

相关检查：

超声是现今诊断胆结石的一线检查方法，即使由非影像科医生操作，其准确率也较高（灵敏度达 90％，特异度达 88％）。

当出现局部或全身炎症表现时，如墨菲氏征（深呼吸时右上腹肋缘下出现压痛，灵敏度 65％，特异度 87％）、发热、白细胞或 CRP 升高，需怀疑急性胆囊炎，可通过超声、CT、MRI 确诊。急性胆囊炎的影像学表现有：胆囊壁增厚（＞4mm）、胆囊肿大（长径＞200px，短径＞100px）或胆囊周围积液。

当出现上腹部疼痛并放射至背部时，应怀疑并发急性胰腺炎，再加上全腹压痛、血尿淀粉酶升高、血脂肪酶升高及影像学支持，如胰腺肿胀伴胰周渗出有助于确诊。

患者出现胆结石相关症状，且全身状况较好、无急性胆囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黄疸或胆管炎的表现时，可以选择性地采用超声检查，并建议其普外科定期随访。如果怀疑产生了并发症，必须即刻于外科就诊，因早期发现和治疗并发症通常预后较好。提示并发症存在的表现主要有：发热、寒战、低血压、放射至背部的上腹痛、尿色加深、黄疸、墨菲氏征阳性、全腹压痛、尿胆红素阳性等。根据临床表现，应进行实验室检查，如血常规、CRP、血尿淀粉酶、血尿脂肪酶、碱性磷酸酶和影像学检查，如超声、CT、MRI、MRCP、EUS 等以进一步确认并发症的存在与否。

治疗：

1、无症状的胆结石：

尚无证据表明，改变生活方式，如减少脂肪摄入量、增大运动量能降低或防止症状的产生。暂不推荐对无症状的胆结石患者采取治疗方式（不论是胆固醇结石、胆色素结石、还是混合结石），除非胆囊已经瓷化（因其与胆囊癌存在一定关系）。对无症状胆结石患者不建议手术。

2、有症状的胆结石：

胆囊切除是治疗胆囊结石的主要方法。

3、胆囊切除术的利弊：

胆囊切除术常在腹腔镜下进行，因其具有住院时间短、痛苦小、康复早、疤痕小等优点。胆囊切除术后，小部分患者可能出现脂肪不耐受，因而常推荐此类患者进行低脂饮食。

4、手术的最佳时间：

急性胆囊炎患者行胆囊切除术的最佳手术时间也备受争议。传统观点认为，最好让炎症稳定至少 6 周以后再行胆囊切除术。相关的系统评价显示，自症状发生 1 周内进行手术治疗能防止在等待手术过程中更严重并发症的发生。平均减少 4 天的住院时间且不增加手术并发症的发生率及需转开腹手术的发生率。