新型口服抗凝药在非瓣膜性心房颤动中的应用

房颤是临床上最常见的心律失常，抗凝是房颤治疗的核心策略之一，因此房颤患者是使用NOACs的主体。

迄今，已有多项大规模前瞻性随机对照试验证实了NOACs在预防非瓣膜性房颤患者卒中或栓塞性事件中的疗效及安全性。2009年，RE-LY试验：入选18 113例，随访中位数2年，结果显示达比加群酯抗凝疗效不劣于、甚至优于华法林，而总出血并发症少于华法林。2010年，ROCKET-AF试验：入选14 264例，随访中位数707天，结果证实利伐沙班预防卒中疗效与华法林相当，且不增加患者出血风险。2011年，ARISTOTLE试验：入选18 201例，随访中位数1.8年，结果表明阿哌沙班预防非瓣膜性房颤患者卒中疗效和安全性优于华法林。2011年，AVERROES试验：入选5 599例，平均随访1.1年，比较服用阿哌沙班与因不能耐受或有华法林禁忌而服用阿司匹林的房颤患者预防卒中的疗效及安全性，因中期随访分析表明阿哌沙班疗效显著优于阿司匹林而提前终止。

以上循证医学结果显示，NOACs预防非瓣膜性房颤患者卒中或栓塞性事件的疗效至少不劣于华法林，但安全性更高。最近发表于《Circulation》杂志的RELY-ABLE试验的观察对象来于RE-LY试验结束后继续服用达比加群酯的患者（共5 851例，继续随访中位数为2.3年），该研究结果显示，继续服用达比加群酯患者的缺血性卒中及主要出血事件风险与RE-LY试验结果相仿，首次证实了长期使用达比加群酯的有效性及安全性。

此外，更长随访时间的大型注册研究GLORIA和GARFIELD尚在进行中，我们期待着这些研究能提供NOACs用于非瓣膜性房颤血栓栓塞性事件预防的“真实世界”资料。

正是基于上述临床试验证据，近年来NOACs在房颤治疗指南中的地位一直在不断提升。2010年欧洲心脏病学会（ESC）房颤治疗指南首次引用了当时已揭晓的RE-LY及AVERROES研究，但对NOACs用于房颤抗凝治疗未做具体推荐。

随着ROCKET-AF等试验结果的公布，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/心律学会（HRS）的2011年房颤治疗指南更新首次推荐：具有卒中或系统性栓塞危险因素的房颤患者，且未植入人工心脏瓣膜或无影响血流动力学的瓣膜病，无严重肾功能不全[肌酐清除率（CrCl）＜15 ml/min]或严重肝脏疾病（影响基线状态的凝血功能），达比加群可以做为华法林的替代治疗预防卒中和系统性栓塞（推荐级别I，证据级别B）。

随后，ESC2012年房颤治疗指南更新建议：对有抗凝适应证的非瓣膜性房颤患者，若不宜或不愿使用华法林抗凝且无NOACs禁忌症，则可直接选择任意一种NOACs进行抗凝治疗（推荐级别I，证据级别B）；甚至将NOACs做为首选口服抗凝药（推荐级别IIa，证据级别B）。