良性中心气道狭窄的介入治疗新方法

中心气道狭窄是指气管、左右主支气管及右中间段支气管因各类病变出现的狭窄。由于可能会造成肺通气功能的显着损害而出现明显的临床症状，常常需要紧急介入治疗。根据其病因大体上可以分为良性和恶性狭窄。较之恶性狭窄，良性狭窄的处理起来更为困难。主要是由于患者生存期长，患者及家属常常希冀获得长期症状的缓解。与此同时，治疗的长期并发症更容易出现。而对于青少年患者的治疗还需要考虑生长发育的问题。另外，较之恶性疾病，患者及家属对疗效期望值更高，对手术引起的近期、远期严重并发症难以接受。因此良性中心气道狭窄的处理是介入呼吸病学领域的一个难点。

一、 中心气道良性狭窄的原因：

中心气道良性狭窄的病因众多，大致可以分为感染因素、软骨疾病、肉芽组织形成、异物性狭窄、肉芽肿性疾病、良性肿瘤、外压性狭窄及其它原因引起的中心气道狭窄 。在我国，结核性狭窄较为常见。

二、中心气道良性狭窄的类型

根据良性中心气道狭窄的发生机制，可以大致分为良性增生性狭窄、良性瘢痕收缩性狭窄、异物性狭窄、动力性狭窄、外压性狭窄。由于异物性狭窄的特殊性，故不将其列入本文的讨论内容。良性增生性狭窄是由于管壁或粘膜组织增生，造成管腔狭窄。良性瘢痕收缩性狭窄是指感染、创伤或手术后造成管壁损伤，引起纤维组织增生，围绕气管、支气管壁形成纤维环，以后纤维组织收缩，导致管腔狭窄。瘢痕收缩性狭窄根据其镜下表现可以分为网眼样狭窄、瓶颈样狭窄和混合性狭窄。动力性狭窄是由于中心气道软骨的支撑功能丧失，不能维持气道的通畅。

三、用于中心气道良性狭窄的介入呼吸病学治疗方法及其特点：

良性气道狭窄的传统治疗主要是行袖状气管、支气管切除并行气道重建。但手术切除在下列情况下会难以进行。一是狭窄段过长，一般认为气管最长切除的长度不能超过6厘米，否则吻合口张力过高难以愈合；二是气管切开后狭窄；三是气道烧伤或创伤后狭窄；四是气管、支气管软化，其范围广泛，涉及多部位狭窄，因此切除也非常困难；五是外压性狭窄，单纯进行支气管切除并不能解决问题，应将压迫原因解除。

根据目前气道狭窄的治疗方法，我们可以将其分为消减组织增生和扩张气道两类。消减组织增生的方法则包括直接切除消减、热消减、冷消减、放射消减和化学消减。对于良性疾病治疗主要选择热治疗和冷治疗。热治疗具有起作用快的优点，但容易引起气道穿孔和气道内着火，如果使用电烧蚀治疗则还存在电损伤的风险。更为关键的是热治疗可以促进瘢痕增生，因此对于纤维瘢痕性狭窄不是最佳选择。冷治疗的缺点是起效慢，冷冻后需要等待一段时间细胞才发生坏死，因此不适合紧急解除气道狭窄。但其优点是不易穿孔，不发生电创伤和气道内着火。另外针对良性病变一个最大的优势是可以改善胶原的合成，使瘢痕性成纤维细胞（keloidal fibroblast）向正常的成纤维细胞分化，从而减轻瘢痕组织增生。

直接扩张管腔的方法主要用于纤维瘢痕收缩后的狭窄以及外压性狭窄，主要包括球囊扩张 、硬质气管镜直接扩张以及置入气道支架。球囊扩张操作简便，可经可弯曲支气管镜完成[6]。然而，其扩张作用短暂，容易复发，而且要求气道的软骨结构和功能完整。但由于其远期并发症少，因此更适合良性病变的治疗。

通过硬质支气管镜进行狭窄部位的直接扩张， 但这一方法作用不持久，对于比较坚韧的瘢痕组织处理起来比较困难，也容易伤及气道壁。一般不用于良性狭窄的气道扩张。

气道支架治疗是治疗气道狭窄非常重要的方法，其优点是具有长期疗效，而且更适合软骨结构和功能不完整的情况。但其操作相对复杂，更重要的是由于长期置入异物，其远期合并症多，主要可引起肉芽组织增生从而会引起新的狭窄。目前的支架根据其制作材料分为三类，即金属支架、硅酮支架、硅酮金属复合支架。

国内目前使用的主要是金属支架。金属支架的确有很多优点，例如置入后不容易发生移位，不减少管腔内径，分泌物排出相对容易。放置时多数无须使用硬镜，也多不需要先进行气道扩张，患者耐受好较好。但金属支架放置后，尤其长时间放置后取出困难，需使用硬质支气管镜。由于金属的组织相容性较差，因此长时间放置后多数患者会出现新的肉芽组织增生而导致管腔再次狭窄，而且这种狭窄处理起来的难度常较原发病更大，尤其是肉芽组织长入支架内部时则取出更为困难。 而硅酮支架与金属支架比较而言，其优点是容易取出，当然也需要通过硬质支气管镜进行。其组织相容性较好，因此出现肉芽组织增生的危险小。 但硅酮支架的缺点是由于硅酮支架的壁较厚，因此可以减少管腔内径， 从而增加气道阻力。还可导致分泌物排出困难，容易发生移位等缺点。而且须使用硬镜放置，技术相对困难。 即便如此，如果良性病变必须选择支架治疗，则应首选硅酮支架。金属支架只能在穷尽其他治疗方法而无法解决气道狭窄时才可考虑。非常令人遗憾的是，国内市场尚无硅酮支架，这为许多患者的治疗带来了很大困难，也是国内良性疾病普遍使用金属支架治疗的原因之一。 对于用金属材料和硅酮材料制作的复合性支架是否适合良性病变的治疗，目前缺乏临床对照研究。未来，我们期待着随着科技的进步，会开发出组织相容性更好的材料，或开发出适合气道内放置的药物洗脱支架，从而避免目前支架尤其是金属支架的缺点，减少或避免长期并发症的出现，从而为中心气道良性狭窄提供更好的治疗方法。

四、良性中心气道狭窄治疗方法的选用原则：

良性狭窄较之恶性狭窄处理起来更为困难。除解除气道狭窄的临床症状外，更应关注其长期预后，应尽可能避免治疗带来的长期并发症。

对于不同狭窄类型选择的治疗方法不同：

1、 增生性狭窄：

可采用激光、电烧蚀、APC、冷冻及硬镜直接消减的方法。如果为疏松的良性肿瘤，这些方法均可采用。但如果病变位于气管，为比较快地缓解气道狭窄，则更适合采用热治疗或硬镜直接切除。对于肉芽组织增生性狭窄，尤其肉芽组织生长时间较长，组织比较韧，硬镜切除可能有一定困难，因此应采用热消减或冷冻治疗。为避免热治疗可能造成的管壁损伤甚至穿孔，我们在实际工作中常先用热治疗切除大部分的肉芽组织，对于病变基底部则采用冷冻治疗，一方面避免穿孔，另一方面避免热治疗损伤粘膜及粘膜下组织，防止进一步刺激肉芽组织增生，对减少复发有益。此外，由于软骨对冷损伤不敏感，因此使用冷冻治疗还可防止软骨的损伤，防止继发动力性狭窄。

2、 瘢痕挛缩性狭窄：

瘢痕挛缩性狭窄是由于管腔周围存在纤维环，纤维环挛缩后导致气道狭窄。如果要解决其狭窄，可通过在腔内施加放射状外力破坏纤维环。一般采用直接扩张气道的方法，主要包括球囊扩张、放置支架和使用硬镜直接扩张。对于网眼样狭窄，宜选择球囊扩张，多数患者经过一次扩张即可获得长期缓解，很少复发。有研究者使用球囊内充液态铼188进行扩张治疗，发现可以改善难治性良性气道狭窄的预后。 对于瓶颈样狭窄，球囊扩张的效果远不如网眼样狭窄，但仍应首先尝试。一些病变经一定时间、多次的扩张，狭窄段的瘢痕得以稳定，不再继续挛缩。虽然费时、费力，但较之置入支架，尤其是金属支架带来的长期并发症相比，还是值得尝试的。如果其他方法无效，则应使用支架。首选硅酮支架，待瘢痕稳定，挛缩停止时可将其取出。虽然金属支架也可以取出，但由于其组织相容性差，应尽可能不用。 对于混合型狭窄，则需根据情况选择上述治疗方法。瘢痕挛缩性狭窄应尽可能避免使用热治疗，一方面其可能会造成穿孔，另一方面会进一步刺激肉芽组织增生，加重狭窄。

3、 外压性狭窄：

解除外压性狭窄的原因是最佳的治疗方法，但如果外压性原因无法解除或因气道狭窄严重而无条件通过其他方法解除时，则可用介入呼吸病学的方法进行治疗。外压性狭窄的治疗也需在气道腔内施加放射状外力，但采用的原则则完全不同于瘢痕挛缩性狭窄。这种类型狭窄的主要治疗方法是置入支架。

4、 动力性狭窄：

动力性狭窄时，由于气道丧失了软骨的支撑，置入支架是唯一的治疗方法。因为需要终生放置，应首选硅酮支架，应尽可能避免使用金属支架。

总之，良性中心气道狭窄是介入呼吸病学治疗领域的难点。治疗的选择应更关注其长期疗效和长期并发症。应针对不同狭窄的类型、特点正确选择相应的治疗方法。应尽可能避免由于治疗方法选择不当而带来的长期不良后果。