输尿管膨出咋办？

输尿管膨出 (ureterocele)

输尿管膨出是指输尿管在进入膀胱处被粘膜覆盖住，形成一个囊肿。通常这个囊肿的顶端有个非常小的洞， 尿液虽然可以慢慢渗出， 但阻塞严重， 引起同侧泌尿系统扩张(输尿管积水，巨输尿管，甚至肾积水)。 这种畸形女孩 较常见 (男：女=1:4)， 左侧较常见，也有影响双侧的(10％)。输尿管膨出大多(80％)起源于重复肾上半肾。没有重肾的(单一系统)症状发现可能推迟的成人年龄段。

症状

如今很多一部分是产前B超发现的(约三成以上)。 输尿管膨出会引致同侧的泌尿系统阻塞，导致肾盂积水，巨输尿管。 那些脱垂的输尿管膨出会导致尿滁流。 流水不腐，户枢不蠹。 反之，一旦泌尿系统不通常， 便会尿路感染， 甚至结石，脓毒症。 孩子的表现可以是尿急，失禁，高烧， 呕吐， 或排尿困难。

体检有时可以看到女孩的输尿管膨出脱垂(cecoureterocele)。 摸到膀胱尿滁流，甚至肾积水或肾脓肿的压痛。有的会引致尿失禁或尿急。

影像学检查

做这些检查的目的是确立是否有重复肾， 泌尿系统是否阻塞，每侧的肾功能有多少。只有清楚这些事实后，加上临床症状(感染的频率)，才能均衡各种因素的利弊，做出正确的治疗方案。

1、肾B超可需要个受过训练有经验的医生，以显示很多畸形，输尿管膨出， 重复肾， 重复输尿管等。。没有任何放射。

2、磁共振(MRU)越来越普遍， 可以通过三维成像显示出十分清晰的解剖。加上对照剂(Gadolinium)，还可以算出肾排泄功能。这检查的优点是没有放射。缺点是需要孩子静止的躺20分钟。很多情况下需要镇定或轻微全麻。

3、核素扫描(MAG3) 不单指可以进一步确定重复肾， 还可以详细确定每个肾的功能。 这在决定是否应切除功能差的上半肾时非常重要。 放射其实低于一张X-光。

4、CT扫描+对照剂。 检查过程很快，但有放射较大。 静脉肾盂造影(intravenous pyelogram)和排泄性膀胱尿道造影(voiding cystouretherogram)都可以显示出充盈缺损。

我个人认为，除了B超，起码要加上磁共振或核素扫描其中的一项，才能确定肾功能。

治疗方法

产前发现了输尿管膨出的宝宝出生后，应马上开始吃预防性抗生素，以减低尿路感染。排尿有困难应立即插管导尿。

在小儿泌尿外科医生中，仍存在上入路和下入路治疗方法的争论 (J Pediatr Urol. 2015 Feb;11(1):29.e1-6.)。因为这个较少见的畸形，比较难做治疗效果的前瞻性的双盲比较研究。 上入路是主张一次性切除上半肾以及其输尿管(heminephroureterectomy)，或做输尿管--输尿管端侧吻合(trans-uretero-ureterotomy)，手术较大。 下入路是主张先切开输尿管膨出，之后再处理可能发生的膀胱输尿管返流。

这里我阐述一下我个人从下而上，个性化(individualized)的做法。 输尿管膨出最严重的问题是泌尿系统阻塞。 通过无创的膀胱镜，用冷刀，激光，电切等切开输尿管膨出，可以立即使排尿通畅，大大减少感染的机率 (这输尿管膨出术传统上是开放膀胱手术)。术后 孩子可以术后马上出院。这膀胱镜手术有时不容易做，我在香港威尔斯亲王医院工作时，见到主任杨重光教授用气膀胱微创的方法切除输尿管膨出，视野清楚，非常安全(未发表)。 约一半的孩子术后会有一些膀胱输尿管返流。

这返流很多会自愈。这种做法在澳洲和香港都较流行。 那些仍有感染的孩子可以按每个孩子的情况，可能等孩子大一些后，有选择的做进一步治疗。如果相关的上半肾仍有一些功能，则可以考虑输尿管再植(double barrel)。如果没有什么功能了， 则可以考虑半肾切除(heminephroureterectomy). 一个西班牙的小儿泌尿团队，最近在国际泌尿外科杂志上总结了他们的经验(Urology. 2015 Dec 7. )和我的看法一样。