小儿骨、关节结核的临床症状

小儿骨、关节结核近年已明显减少，是全身性结核感染的局部表现，主要为结核杆菌由血行播散所致，这可说明为何小儿常见多发性骨、关节结核。此外还可能为淋巴原性播散。结核杆菌经血或淋巴循环而侵入骨端(骨骺、干骺端)或关节滑膜内。

小儿骨、关节结核的好发部位首先为脊椎，其次为髋关节及膝关节、短骨及长骨骨干。外伤可使隐性骨结核病灶变成活动性骨结核。负重大或运动多的肢体或关节发生率较高，如脊椎结核多见于已能站立和走路的小儿，以负荷最重的胸腰段最易发生结核病。下肢结核比上肢结核多见。

【病理变化】

病理变化以松质骨或海绵质骨最易发生，可能与该处血管网丰富有关。例如：脊椎结核多起自椎体中心部分，长骨结核多自骨骺部及干骺端开始，短骨常以中央性骨炎的形式出现。这些病灶很容易发生干酪样变化，可发生寒性脓肿，有时可在远离病灶的部位出现。

结核病变可仅限于骨，是为单纯骨结核，但较少见，其中以肘关节较多。病变亦可开始于滑膜，称单纯滑膜结核，亦较少见。单纯滑膜结核中以膝关节较多，其次为踝和髋。单纯骨结核或单纯滑膜结核如不及时治疗多于数月或数年内发展为全关节结核。

【临床表现】

病程可根据不同的病变发展阶段而分为初期、极期及静止期等三期，各期的症状表现如下。

1、初期 起病缓慢，结核中毒症状，包括微热、食欲减退、疲乏、消瘦、精神不振、夜间盗汗等。局部可见下列诸征象：

(1)反射性肌痉挛：肌肉呈反射性痉挛，借以保护有病的脊椎或关节，限制其活动，以减少疼痛。此时肌肉紧张。小儿夜惊或夜啼，即夜晚睡梦中忽然痛醒哭叫，乃因在入睡后保护性痉挛消失，在脊柱或关节移动时产生疼痛之故。由于肌肉痉挛使关节活动受限制，表现出种种不良姿态。

(2)关节功能障碍：走路易疲乏，步态不均，笨拙欠稳，容易跌跤，有时呈跛行。

(3)疼痛：初期疼痛轻微，且休息后消失，后呈持续性。除局部疼痛外，又有放射性痛。

(4)肌萎缩：最初是由于神经性营养障碍，而后与肢体废用有关。先是肌肉紧张力较健侧减低，肌力减弱，后肌肉萎缩无力。此外，患肢尤其患病关节附近的皮下脂肪层增厚。

(5)局部肿胀：表皮温度增高，可有叩击痛、压痛及关节积液。滑膜增厚时触诊有揉面感。所属淋巴结可增大。

2、极期 此时，破坏病变占优势，一般中毒症状明显。局部症状加剧，出现畸形、肢体缩短。严重时可发生关节脱臼及病理性骨折。寒性脓肿破溃至外面，形成瘘道，可经久不愈合。胸椎结核的椎旁脓肿可穿入胸腔或肺，引起脓胸、局限性胸膜炎、椎旁脓肿-支气管瘘、支气管播散等胸膜和肺部合并症。

3、静止期(修复期)活动性基本消失，机体再生过程占优势。此时一般情况好转，中毒症状消失，局部症状如疼痛、痉挛、肿胀等消失，瘘管愈合，但畸形永久存在。

X线所见：X线异常发现晚于临床症状约3月～1年，初期可有骨质疏松、脱钙、骨小梁紊乱、关节影像模糊、关节腔狭窄。关节周围软组织肿胀。极期关节腔狭窄或消失，周围软组织阴影增宽。骨质广泛脱钙，骨质破坏缺损，有空洞形成及死骨发生。

骨骺受侵蚀后可引起关节脱臼。静止期时骨端影像清楚，病变边缘骨质致密，可见骨质增生。脓肿吸收，或可见钙化。关节可呈纤维性愈合，或骨性愈合。有时空洞及死骨可长期存在。