胰腺癌的早期诊断

胰腺癌是恶性程度最高的消化系统肿瘤，其发病率逐年上升，据2003-2007年全国32个肿瘤登记处数据显示嘉兴地区的南湖区、嘉善县、海宁市是全国胰腺癌发病率最高的3个地区。胰腺癌预后极差，其五年生存率5％，而且早期诊断困难，往往有阳性发现时，绝大部分病例已属晚期，手术切除机会只有10％-20％。因此，寻找有价值的胰腺癌分子标志物、影像学检查及全基因组、转录组、蛋白质组等分子水平检查，加强对胰腺癌的预防和高危人群的监测，及时发现早期病例，是提高胰腺癌诊治及预后的关键。

1、血清学肿瘤标志物

1.1 CA199　CA199是一种载蛋白型的糖类蛋白，为细胞膜上的糖脂质。CA199 存在于胰管、胆囊上皮、胆管上皮、胃肠上皮的部分细胞膜上，是目前用于胰腺癌诊断的最主要血清肿瘤标志物，研究报道其敏感性在65％以上，特异性在78％-94％之间，但对于早期胰腺癌(直径≤2cm的T1期肿瘤)，其阳性率仅有37％，而且CA19-9不是胰腺癌的特异性生物标志物，在胆道梗阻及胆道炎症时，CA19-9也可明显升高，故不能单独用于胰腺癌的早期诊断。

1.2 CA242　CA242是一种唾液酸化的黏糖蛋白类消化道肿瘤相关抗原，常被应用于恶性肿瘤诊断、筛查及监测中，胰腺癌、结直肠癌患者 CA242 明显升高。良性梗阻性黄疽或急性胰腺炎等良性病变对CA242 的检测影响不大，其可作为与 CA199 有相同价值的胰腺癌标志物。CA242 的优势在于其表达不受肝功能以及胆汁分泌的影响，它的发现被认为是第3代胰腺癌标志物CA199 的重要补充。

1.3 癌胚抗原(CEA)CEA 是一种富含多糖的蛋白复合物。文献报道，胰腺和胆道肿瘤的阳性率可达60％-70％，但CEA的敏感性低，其增高也会出现在其他消化道肿瘤及良性疾病中，且在胰腺癌中、晚期较多见。因此，对胰腺癌的早期诊断和与良性肿瘤鉴别诊断等方面， CEA 的价值有限。

2、影像学检查

2.1 胰腺癌的超声检查　超声相对于其他影像学检查，具有无创、价廉、简单、重复性强等明显特点，对胆胰管的扩张较为敏感，可以明确梗阻部位，对淋巴结局部转移及全身转移有着与 CT 相似的敏感性和特异性。但B超较为依赖操作者的主观感觉，容易受腹水、肠胀气及患者体型的影响，难以发现直径小于2cm的胰腺肿瘤。另外，运用多普勒超声及血管增强造影剂可大大提高其敏感性和特异性，有希望提高胰腺癌早期诊断率。

超声内镜(EUS)是近年来应用于临床的一项新技术，通过胃镜与超声探头的结合，不仅可直接观察病变本身，而且可以通过超声探头探测肿瘤浸润深度。胰腺癌在EUS图像上常表现为低回声结节，轮廓不规则，边缘粗糙，近端胰管扩张等。有文献比较了不同影像学针对胰腺癌(小于2cm)的敏感性，结果发现腹部超声的诊断敏感性为52.4％，CT为42.8％，而超声内镜可达95.2％。

另一篇国外文献还提出在无症状胰腺癌高危人群中，通过 超声内镜可以筛查出6％-8％的胰腺癌，目前认为内镜下超声是诊断胰腺癌最敏感的手段之一，也是胰腺癌早期筛查的必要手段。另外超声内镜能准确判断胰腺前方包膜是否被肿瘤侵犯，可以指导肿瘤分期。目前我院自2012年开展超声内镜检查，在胰腺癌的早期诊断方面积累了一定的经验。

2.2 胰腺癌的CT诊断 多层螺旋 CT 增强扫描提高了胰腺癌的诊断准确性，并能发现胰腺癌有无明显的腹腔种植、肝脏转移、淋巴结转移及腹水。超薄多层螺旋CT(multi-detector CT，MDCT)被认为是胰腺癌诊断和分期的首选方法，通过重建技术能对胰腺占位及周围脏器进行三维重建，是目前用于早期诊断及筛查的影像学检查之一。

国内研究报道，MDCT检查能较好评价胰腺占位瘤体大小，较准确地判断胰腺周围组织及血管情况，对肿瘤分期和手术可切除性的评估有较高的准确性和参考价值，是胰腺癌诊断中较理想的检查技术。

2.3胰腺癌的MR检查　 磁共振成像技术(MRI)是近年发展最快的一项影像学诊断技术，对胰腺癌小病灶的发现率优于CT，但对胰腺癌定性诊断比CT稍差。动态增强 MRI 较平扫更有优势，对比剂提高了胰腺肿瘤的信号强度差异，有利于小胰腺癌的发现，也利于发现直径小于25px 的早期胰腺癌。

磁共振胰胆管成像技术(MRCP)可显示胆胰管系统立体结构，明确梗阻部位、范围和程度，可显示胆管梗阻(91％-100％)及梗阻水平(85％ -100％)情况，其敏感度、特异度及准确度分别为 86％、 95％ 及 97％。有文献表明，MRI、MRA及MRCP三项联合影像学检查对判断胰腺癌与血管的关系及浸润程度、范围方面有较高的准确性和特异性，可作为评价胰腺癌与周围血管关系的首选。

2.4　胰腺癌的ERCP检查　 经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是十二指肠镜经口到十二指肠乳突插管并注入造影剂，进而显示主胰管、分支胰管、胆管和壶腹部情况，能直接观察十二指肠乳头并收集胰液做细胞学检查。其对胰腺癌诊断的敏感性为 70％-94％，特异性为50％-94.3％。

大多数胰腺癌起源于胰管上皮，且肿瘤细胞比正常细胞载附力较弱，容易剥离出现在胰液中，通过 ERCP 可收集胰液并查找肿瘤细胞，因而 ERCP 对胰腺癌早期诊断有一定价值。胰液细胞学诊断胰腺癌的敏感性为76％，特异性为100％。但ERCP对肿瘤分期的作用较差，同时作为创伤性检查，术中可能发生的出血、穿孔、急性胰腺炎等并发症限制了其临床应用。

我院在ERCP操作中积累了较深厚的临床经验，2004年在中华检验医学杂志发表论文《胆胰液脱落细胞DNA倍体分析在诊断胆道和胰腺良恶性疾病中的价值》。

2.5 胰腺癌的 PET 检查　正电子发射断层显像/X线计算机体层成像(PET)显示为胰腺肿瘤部位放射性浓聚，表现为高代谢病灶，其敏感性较高(85％-95％)，但特异性较低，且对慢性胰腺炎活动期、 胰头肿块内淋巴结大量聚集及浆液性囊腺瘤，可出现假阴性结果。PET 虽能精确定位，但费用昂贵，限制了其在临床上的使用。

3、基因检测

胰腺癌的发生、 发展涉及一系列遗传和表观遗传学变化。大量研究发现，胰腺癌患者存在基因组不稳定现象。胰腺癌的基因研究包括 K-ras基因、P53抑癌基因、SMAD4 / DPC4 基因、 DCC基因及 P16基因等。目前对 K-ras的研究较多,K-ras通过与细胞膜上酪氨酸激酶受体结合调节细胞增殖和分化，发生突变后可以诱导胰腺导管上皮细胞化生、内瘤变及转化成侵袭性导管腺癌。

其在胰腺癌中的突变率较高，因此诊断胰腺癌的敏感性较佳，但 K-ras 基因一般出现于胰腺癌晚期，因此对早期诊断的意义不大，基于此种现状，目前承担浙江省科技厅公益性项目“纳米探针检测粪便K-ras基因突变在胰腺癌早期诊断和术后复发的研究”，期望能在胰腺癌的早期诊断中取得突破性进展。

目前，已有大量血清学检查、影像学检查、蛋白组学及基因组学方法被应用于胰腺癌早期诊断的研究中，各种检查的技术也在不断进步中，但至今尚没有一种检查有足够的敏感性和特异性来进行筛选、发现早期癌变。随着研究的不断深入，提高警惕性，加强多学科、多领域合作，胰腺癌的早期诊断率可有所提高。