小儿急性阑尾炎的诊断及治疗选择

急性阑尾炎是阑尾的急性炎症，既是发生于阑尾的最常见疾病,又是因严重的急性腹痛而需要腹部手术的最常见原因，小儿阑尾炎的高发年龄6～11岁，因症状和体征差异很大，再加上患儿不能表述清楚发病经过，小儿查体不配合，特别是年龄较小的婴幼儿更是如此，术前不能及时准确诊断的可能较大,所以，因急性阑尾炎而进行手术者，约15％病人是其他原因引起的腹痛。因此小儿出现腹痛时要重视，及时找到专业医师诊治。

症状和体征

急性阑尾炎的典型症状和体征是：转移性右下腹痛，即：突然发作的上腹部或脐周疼痛,接着出现短暂的恶心和呕吐；数小时后,疼痛转移至右下腹.右下腹可有压痛和反跳痛，典型的右下腹压痛部位是位于McBurney点(髂前上棘和脐之间连线的中外1/3处)，特点是右下腹固定压痛。咳嗽时可有局限性疼痛。往往伴低热(体温常在37.5~38.5℃)及白细胞总数增多(12×109~15×109/L)。但才不到一半的患儿出现典型症状和体征。经常临床表现不典型，疼痛有时不易定位,尤其是婴儿和儿童患者。出现弥漫性腹部压痛或仅直肠指检查时直肠前壁触痛；有时让患儿跳跃右下腹部疼痛。这时应反复查验，遇患儿不合作时可在入睡后或应用镇静剂后反复检查，可提高诊断正确率。

诊断及治疗选择

1、凭借典型症状、体征及相应的辅助检查可明确诊断。但在阑尾炎的早期,X线,超声波,CT检查可能无阳性发现；而在中、晚期,超声波和CT检查有助于诊断肿大的阑尾、脓肿,尤其是盆腔和膈下区域的脓肿，腹腔镜检查对患者很有帮助，既可诊断，也可进行鉴别诊断。

2、由于阑尾穿孔可在症状发作后24小时内发生,故阑尾炎诊断明确后手术治疗即行阑尾切除术是较好的选择，以免发生阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎。手术可选择开放手术或微创手术（腹腔镜阑尾切除术）。显然，微创手术创伤小，恢复快，术中清洗脓液较彻底，术后肠粘连的几率明显下降。如有条件，尽量选择微创手术。

3、在某些病史长，约5天以上，已有盲肠周围脓肿形成且粘连严重，分离困难的晚期患者中,可在超声波的引导下作经皮穿刺置导管引流,也可先作开放手术引流,并抗感染治疗，3～6个月后再作阑尾切除术。

4、术前应静脉注射抗生素,并在术中和术后前期继续使用。使用第三代头孢菌素效果较肯定。当怀疑急性阑尾炎时,如无禁忌不应单纯使用抗生素保守治疗,以免贻误病情。

5、术中若发现阑尾正常, 应检查距回盲部2米以内的远端小肠,以排除Meckel憩室或回肠炎(克隆氏病等)，而女性患儿则应仔细检查盆腔器官以发现卵巢囊肿,输卵管炎或异位妊娠。部分患者仅见回肠末端的肠系膜淋巴结增生。

6、阑尾很难被定位的患者，阑尾常位于盲肠或回肠的后面及右半结肠的肠系膜内。

预后

早期手术,急性阑尾炎死亡率很低甚至为零,患者通常在几天内即可出院,在正常情况下康复迅速而彻底。如并发阑尾穿孔,形成局限性脓肿或弥漫性腹膜炎则预后较严重，因炎症而形成的粘连性肠梗阻较为常见；抗生素的应用可将死亡率明显降低,但保守治疗常有再次手术和康复期延长甚至粘连性肠梗阻的风险。尽管急性阑尾炎行手术还是抗感染保守治疗尚有争论，但是目前手术治疗优势明显，是主流。