小肠梗阻的知识

小肠梗阻最常见的原因(超过半数)是手术后粘连(postoperative adhesions)，其他原因包括：肿瘤、疝、扭转、异物、炎性肠病、放射性肠病等。易造成小肠粘连性梗阻的腹部手术有阑尾切除术、结直肠手术和妇产科手术。统计资料显示，下腹部和盆腔手术较上消化道手术更易发生小肠梗阻。

近年来，实施剖宫产术的产妇大大增加，根据作者对有剖宫产手术史的其他腹部手术的术中探查，这些妇女极少产生显著粘连，可能与增大子宫的切口与肠管远隔、产后子宫动态收缩不易与腹膜粘连有关。因此，有剖宫产手术史的病人出现肠梗阻，不应将思路局限于手术后粘连，而误诊其他情况。

小肠梗阻导致近端肠管扩张和液气积聚。早期，梗阻部位前后肠管蠕动增加，可出现频繁稀便和排气(flatus)。梗阻部位越高，呕吐越明显，腹部绞痛(crampy)越频繁;而回肠末端的梗阻则不然，其腹胀(abdominal distention)更为显著，有时仅根据症状难以与结肠梗阻鉴别。

SBO可能是部分性的(partial)或完全性的(complete)，单纯性(simple)或绞窄性的(strangulated)。如不治疗，绞窄性小肠梗阻的病死率为100％;36小时内手术，病死率降至8％;超过36小时手术，病死率为25％。尽管绞窄性小肠梗阻发生率并不高，但是一旦发生、特别是延误诊断或处置，可造成严重后果;鉴于此，警惕和及时诊断绞窄性小肠梗阻至关重要。

单纯性小肠梗阻表现为间断性腹部绞痛，假如腹痛加剧且变为持续性，或一开始即为持续性，即应考虑到肠绞窄或缺血的可能。肠缺血的典型表现还包括：发热、心动过速(tachycardia)和腹膜炎体征，甚至休克;一旦出现上述表现，肠管多数已坏死。然而，在早期，尽管腹痛明显，却没有明显腹部体征，X线检查多无特殊表现，甚至肠管扩张和气液平(air fluid level)都不明显，以致使有些医师放松警惕，而误诊为内科腹痛。

影像学诊断与评估

正常成人小肠长度为3~6米。尽管小肠可自由蠕动，但由于局部结构约束，空肠起始部和回肠终末部位置固定，通常，空肠位于左季肋部，回肠位于盆腔中线，这有助于通过影像学判断梗阻的部位。

正常成人小肠内有少量气体，在X线平片上可看到1～2个不扩张的充气的小肠肠袢，其腔内宽度不超过3cm，超过3cm则考虑小肠梗阻或麻痹;在CT扫描，其正常值为不超过2.5cm(由于X-ray片有放大效应)。

在怀疑SBO时，X线平片一般是首选检查，可初步判断梗阻肠袢的部位和程度。X线平片诊断SBO的敏感度取决梗阻近端肠管内气体的多少，假如没有气体或气体很少，SBO可能被漏诊。推荐CT扫描，除后述的优点之外，CT扫描尤适合于危重、不能站立的病例。

CT扫描不仅可以更清楚地显示和测量扩张的肠管，还可以观察肠壁的厚度、观察肠壁、系膜及血管的情况、观察有无占位性病变、观察有无缺血征象，并推测梗阻的部位和病因。当然，CT扫描在诊断轻度的、部分性或不完全性SBO敏感度也偏低。通过CT扫描的直观所见，外科医师很容易做出手术或保守的决定。

超声检查可以用于筛查急性腹痛，SBO的超声表现为：肠管扩张，肠腔内积气积液，并可看到肠粘膜皱襞。由于实时显示，超声通过观察肠管蠕动，可鉴别麻痹性肠梗阻和机械性肠梗阻。超声与CT一样，还可清晰地显示腹水。由于MRI耗时过长，不适合肠梗阻等急腹症的诊断评估。动脉造影适用于绞窄性肠梗阻，换言之，血管性疾病导致的肠梗阻或缺血性肠病。

X线平片

首先，休克或休克前期的危重病人不适合X线平片检查，特殊情况下，病人可采取仰卧位，拍侧位片。除此之外，病人应立位拍片。

大约完全梗阻3～5小时后，才会出现扩张的肠袢，因此，腹痛3小时之内施行X线检查，可能出现阴性结果，应于3～5小时之后拍片或复查。

在气液充盈的前提下，小肠袢肠袢直径超过3cm，即可诊断为SBO。如果肠腔内充满液体，则可显示为狭长的软组织肿块影。通常情况下，越向远端的梗阻，气-液平(gas-fluid level)数量越多，并可出现阶梯样(stepladder)表现。环绕空肠肠腔的粘膜皱襞聚拢的间距为1～4mm，在梗阻后其间距增大，而在末端回肠的肠腔是平坦的。在肠管蠕动的情况下，由于肠腔内气体中断，可出现串珠征(string-of-beads sign)。

大多数闭袢性(closed-loop)小肠梗阻系粘连引起。外观上，呈一U形扩张的肠袢，位置固定，不是时间而变动位置。X线可表现为咖啡豆征(coffee bean sign)(充气肠袢)或假瘤征(pseudotumor sign)(充液肠袢)。

胆石梗阻多发生于终末回肠，表现为钙化的腔内结石影。特别强调的是并不是所有胆石都是不透射线的，胆石梗阻近段也积液为主，积气较少，因此，单纯X线平片检查可能漏诊。

CT扫描

CT扫描可应用于任何肠梗阻或怀疑肠梗阻病人的诊断，尤适用于怀疑较窄的病例。有条件的话，最好施行增强CT扫描。

由于肠腔内积气积液，肠管充盈，扫描时一般不需要口服对比造影剂，不过，口服造影剂可更精确地显示梗阻的部位和程度。

小肠直径超过2.5cm即为异常;近段肠袢扩张，而远端肠袢瘪陷即可诊断为SBO。小肠粪便征(feces sign)见于梗阻的近端，虽不常见，但是机械性肠梗阻的可靠征象。扩张与瘪陷肠袢的移行处便是梗阻的部位。肠袢瘪陷得程度和梗阻远端残余的肠内物的量反映了梗阻的程度，假若口服造影剂进入了瘪陷的肠段，提示梗阻是部分性的或不完全性的。

除非粘连带(adhesive band)很宽大，CT扫描通常不会显示。对粘连性小肠梗阻的诊断，首先，病人要有导致粘连的因素，如腹腔手术或炎症;然后CT扫描排出了其他梗阻原因，仅表现为肠腔管径的突然变化。粘连带常见于末端回肠、腹壁切口瘢痕的深处、原来手术的区域或炎症区域。

闭袢性小肠梗阻表现为：U形或C形的小肠袢，汇聚于扭转部位的放射状的系膜及其内被拉伸的血管，紧紧扭曲的血管有人称之为旋转征(whirl sign)。在梗阻的部位，瘪陷的肠袢呈圆形、卵圆形或三角形;从扭转的纵轴切面看，呈鸟嘴征(beak sign)，即梗阻的部位肠管纺锤样变细。

绞窄(strangulation)的CT特征包括：伴有高衰减(high attenuation)的肠壁环周增厚、靶征(target sign),闭袢系膜的充血(congestion)或出血(hemorrhage)。梗阻部位可看到锯齿状鸟嘴。系膜水肿，呈弥漫性肿胀、模糊表现。增强扫描可发现：肠壁增强延迟、较弱或不增强。晚期病例可出现肠壁积气(pneumatosis intestinalis，提示坏死)和大量腹水等。CT血管造影术(CT angiography，CTA)和介入DSA可直接显示血管闭塞、狭窄和肠缺血。

肠扭转的CT表现包括肠管易位、肠系膜上动脉移位。肠套叠(intussusception)在横切面上呈现靶征，交替出现低衰减和高衰减的肠壁层次。在某些层面上可见到腊肠形(sausage-shaped)或肾形(reniform)肿块。

CT还可诊断少见部位的腹外疝，特别适用于肥胖病人，还可以明确地显示疝内容物。CT还有助于诊断导致SBO的原发疾病。

在克罗恩病(Crohn disease)的病例：肠腔狭窄、肠壁增厚，急性期因肠壁分层常出现靶样或双晕表现。增强扫描时，因粘膜和浆膜炎症可明显增强，其增强的强度与疾病的活动度相关。慢性期，肠壁层化现象消失，呈现典型的均匀的衰减，可见脂肪沉积于肠壁。

在放射性肠病(radiation enteropathy)的病例，可以看到肠壁增厚、肠腔狭窄和系膜纤维化，梗阻的部位绝大多数位于盆底。

在肠结核(intestinal tuberculosis)的病例，如果炎症不重，CT扫描可显示肠壁轻度的不规则增厚;如果炎症较重，则显示肠壁明显增厚形成不均质炎 性肿块，有时可看到中央低衰减的较大的区域淋巴结。

小肠肿瘤不常见，其中部分病例表现为SBO。腺癌或腺瘤表现为肠壁增厚并腔内阻塞，原发性非何杰金小肠淋巴瘤很少引起梗阻，多为系膜淋巴结淋巴瘤浸润肠壁而致肠腔阻塞。

继发于其他腹腔疾病的SBO还可见到相应的影像：如急性阑尾炎及其周围炎、胆石病、转移癌和粪石(bezoar)等。

治疗

非手术治疗还是手术治疗?

如果术前能够确诊或高度怀疑某些不可避免手术的病因时，如小肠肿瘤，首选手术治疗。

当然，病人的症状、体征和影像学是诊断SBO病因与决定是否手术的关键。即使是小肠肿瘤，也可进行适当的术前准备。然而，以下情况都首先考虑急症手术治疗。

剧烈的持续性腹痛：无论是否有明确的腹部体征，首先要考虑小肠缺血(绞窄性肠梗阻)，建议立即进行增强CT扫描、CTA或DSA。

急性腹膜炎：可能是小肠缺血坏死、穿孔导致的。

腹胀、腹水、肠鸣音消失：在排除了麻痹性肠梗阻的前提下，可能小肠已坏死。

高度腹胀：膀胱测压25cmH2O，如果通过胃肠减压、穿刺放腹水，腹内压下降，而小肠无血运障碍，可继续非手术治疗;否则应该剖腹减压。

治疗过程中出现休克：假如入院时未出现休克，非手术治疗过程中出现休克(非内科因素的休克)，手术指证是绝对的。单纯性肠梗阻者很少出现休克者，除非长时间严重缺水。

SBO合并休克，首先要考虑肠缺血等严重情况。从简单的逻辑分析，未治疗的SBO病情尚是稳定的，非手术治疗过程中病情至少仍是稳定的、甚至趋于缓解或好转，如果出现休克，在排除了药物过敏、心源性休克等内科因素，可以肯定，肠管发生了致命性病变。补充强调，老年人反应性差，在出现肠管血运障碍时，腹痛症状和腹部体征不明显，而表现为全身状况的恶化。

影像学检查有助于外科医师做出正确判断，从而做出理性决定。再次强调CT扫描的重要性。应该尽量在病情尚稳定、适合搬动时，进行影像学检查，并掌握判断肠管危象的技能。

除了紧急状况之外，多数SBO可先非手术治疗。非手术治疗既是保守治疗，又是必要时的手术前准备。由于肠腔内体液丢失和摄入减少，液体复苏(fluid resuscitation)是必要的。

持续的鼻胃管(NG tube)吸引，应用生长抑素，可减轻腹痛、腹胀和呕吐的症状，提高保守治疗的成功率。

梗阻后肠腔内细菌繁殖增加、细菌移位增加，但是，很少出现明显的感染的症状，对多数病例而言，预防性应用抗生素似乎并未起到明确的效果。

非手术治疗过程中，一般不主张给与镇痛药，以防掩盖病情，除非已确定即将手术或确定保守治疗能够成功(如手术后部分性小肠梗阻);解痉药可缓解绞痛，但无助于肠道克服阻力而解除梗阻。对于留置NG管后仍有恶心和呕吐的病人，可给与止吐剂。

非手术治疗能够成功的病例最常见的是手术后肠粘连所致的梗阻。一般经过不超过7天的时间，多数小肠梗阻能够缓解;不缓解者即应考虑手术治疗;缓解的病人可能是彻底缓解(特别是部分性梗阻的病人)，也可能是禁饮食和胃肠减压的结果，其本身机械性因素一直没有解除;后者可通过尝试进食和消化道造影等影像学检查证实，这种情况下，仍需手术治疗，长时间的保守治疗是无益的和危险的。

要知道，对于无法保守成功的病例，及早手术不仅可减轻病人的痛苦，而且可降低并发症的发生率和病死率;相反，原发病未解除和长时间消耗可造成病人营养状况不断恶化、内稳态不稳定和器官功能障碍，因此延迟手术必然增加手术后并发症的发生率和病死率。

有的医师对于老年病人和有内科合并症的病人的手术决定过于慎重，有些SBO的病人被过于长时间地保守治疗，而最终难免手术，甚至手术后出现严重并发症。机械性小肠梗阻长时间延误手术之后，由于肠管放弃了克服阻力的努力而停止了阵发性蠕动，病人可能腹痛减轻或消失，或者貌似麻痹性肠梗阻，在禁食和补液的基础上，病情似乎相当稳定，再进一步诱导外科医生延误手术。

在外科医生丧失耐心或病情突然加重的情况下，手术的结果可能是肠管愈合不良的灾难性的后果和长期消耗导致的重要脏器的功能不全。避免这一情况的，动态的CT扫描可以发现梗阻并没解除，将增加外科医生手术的信心。

非手术治疗能够成功的病例最常见的是手术后肠粘连所致的梗阻。但是，有些粘连性梗阻是不可能解除的，有些梗阻则是肿瘤造成的;如果术前能够诊断出或高度怀疑某些不可避免手术的病因时，手术治疗是首选的。如果一直原因不清，对于保守一段时间不见好转的小肠梗阻、或反复发作的小肠梗阻(即使是部分性的)，多应手术治疗。