血管腔内技术之导管

一、分类

L、造影导管：为细长的中空管型结构，管壁薄，导管末端可连接注射器或高压注射器。导管材料主要采用聚四氟乙烯、聚亚氨酯、聚乙烯或尼龙等。导管的亲水涂层增加了跟进能力，管壁的中层金属丝编织结构增加了导管的强度、抗折能力和扭控力。造影导管的作用有：注射造影剂观察血管形态;压力测量获取血流动力学资料：药物或栓塞材料的运输和释放;充当指引导管等。造影导管按用途一般分为非选择性造影导管和选择性造影导管。前者主要有猪尾导管、网球拍导管，主要用于大血管(如主动脉、肺动脉、腔静脉)行非选择性造影，导管远端的多侧孔允许高速大流量注射造影剂)，带有多个侧孔的直导管亦可归于非选择性导管行列，用于颈动脉、髂股动脉、下腔静脉等的选择性造影，可相应提高造影流量和流率。选择性造影导管种类繁多，导管头端具有多种形状，包括各种单个弯曲和反向弯曲导管等预成形导管，末端仅有一个端孔，适用于选择性血管插管和特定主动脉分支的选择性导管术。选择性导管的造影剂流量和流率通常较非选择性导管要低。常用的选择性造影导管包括Ve]al导管(椎动脉导管)、Headhunter导管(猎人头导管)、Simmon系列导管、Cobra导管(眼镜蛇导管)、Shepherd导管(牧羊犬导管)、Mikaelsson腹腔导管、Bentson JB2导管、Vitek导管、Mani导管、RDC导管(肾双弯导管)等。

导管的规格一般以外径划分，常用外径为4F一7F， 普通造影时一般采用小直径导管，通常为4F和5F导管。选择性造影时一般采用端孔导管;侧孔功能除了增加造影的流量和流率外，还忌「咴煊暗脊艿奈榷ㄐ裕 尤其在高压注射造影时，可避免导管高幅度摆动损伤血管壁。腹主动助脉定位造影的导管长度一般为60～80：而在胸主动脉和颈动脉区域则需要出门00-120长的导管。导管应经常保持湿润进入体内前应冲洗：术中间断冲洗可延长使用寿命并减少导管尖端血块的形成。

2、指引导管：指引导管为介入器材输送的重要通道，具有输送、支持、测压和注射造影剂等功能。合适的指引导管是顺利完成球囊扩张和支架成形术的重要保证。指引导管的外形和结够类似造影导管，但又区别于造影导管，其特殊要求为指引导管须有足够的内腔以输送介入器材， 同时保持导管的外径不宜过大以免增加穿刺点的并发症。因此其较造影导管更加追求“小外径、大内腔”， 同时兼顾指引导管的重要性能如抗折性、扭控性和支撑性等，其设计、选材和结构更为重要。基本结构：管壁由三层结构组成， 外层为聚乙烯材料，其性质决定导管的形状和硬度，外表面光滑可防止血管内膜损伤和血栓形成：中层为不锈钢丝的编织网状结构，为指引导管的骨架，使导管不易塌陷变形并有抗折断作用并将扭控力传导至导管顶端：内层为尼龙或聚四氟乙烯材料起润滑作用，减少后介入器材与指引导管内腔的摩擦力，并预防血栓形成。

指引导管的外径：按外径大小分为5F～9F，最常用的外径为6F和7F，而8F主要用于颈动脉支架。外径大的指引导管支撑力好， 内径相应增大， 因此处理一些需要较强支撑力的病变(如颈动脉支架成形术时II型或III型主动脉弓、 肾动脉支架成形术时严重扭曲的腹主动脉)和较为复杂的病变需要多种器材处理(如开口部或分叉部的对吻球囊扩张)及特殊器械(如切割球囊和旋磨)时，大外径的指引导管为适宜选择。但大外径的指引导管对血管的损伤也较大，增加了穿刺点的局部并发症。

3、溶栓导管：标准的的溶栓导管为直头多侧孔导管，导管的尖端端孔可通过导丝插入血栓内部。灌注段两端均有不透X线标记以精确显示灌注段长度与位置，灌注段的侧孔主要用于增加溶栓药物与血栓的接触面积。灌注段长度介于F 5～20cm之间，对应的侧孔数目为10～20个不等。需根据血栓闭塞的长度来选择接触血栓的灌注段长度。溶栓时端孔为导丝阻塞，溶栓药液经由侧孔流出，均匀渗透于血栓内部。内径一般为3F，可容纳灌注导丝构成词轴系统以扩大溶栓区域。

4、取栓导管：取栓导管包括Fogarty取栓导管和各种经皮取栓导管，主要用于血栓栓塞疾病如深静脉血栓形成、肺血栓栓塞、动脉栓塞、动脉血栓形成及人工血管和血液透析通道血栓形成。Fogarty导管为单腔或双腔球囊导管，通过直视切开外周血管置入导管并穿越血栓至其远端后， 生理盐水或稀释造影剂充盈球囊回拉自血管切口处以取出血栓。缺点为残余大量附壁血栓及存严重的内膜损伤。

二、使用原则

目前造影导管主要为Cordis、Cook及Terumo公司生产，Codis导管体部最硬，其扭矩和操控性佳：Terumo导管体部最软， 易于完成选择性插管;Cook导管介于两者.之间。三者的选择通常依赖于操者的经验与习惯。常规诊断性血管造影趋向采用4F或5F导管，配合0.0335英寸导丝。导管外的减径即可满足多部位的治疗;采用对吻成形或旋磨技术则通常需要6F以上的导管。导管长度的选择视入路途径和插管部位而定，导管必须具有足够的长度到达目标血管，体外应有适当的长度便于操控导管：然而导管过长有时会妨碍操控导管。外周血管疾病不同于冠状动脉，涉及多个部位选择性插管，术前应合理计划入路和选择合适长度的导管。通常采用股动脉途径行主动脉弓上上动脉插管时，造影导管的长度90-120之间。逆行股动脉途径行肾动脉插管和同侧或对侧髂股动脉插管时，导管长度范围在65-lOOcm之间。顺行股动脉途径行同侧膝下动脉甚至足动脉插管通常需要lOOcm左右的导管.

一般来说，导管应该与导丝的直径相配套，导管顺着导丝前进， 同时须不断的牵拉导丝以保证导管不会持续向前滑动。导丝没有被拉直之之前不要推进导管。在使用亲水导丝时，须钳夹导丝后端， 防止导丝在导管中突然向前滑动。体外操作导管部位与鞘管距离不应太远，否则可能使导管及导丝发生弯折。

当导管到达导丝中较柔软的部分时，导管可能会保持原有形状，导致其可推进性大大降低。此时，应继续推进导丝，使导管始终在导丝中较硬的部分前进。如果导管顺着导丝中较硬的部分还不能被推进，则需推进动脉扩张器继续扩张动脉或更换硬度更大的导丝为导管提供额外的支撑力。如果进入血管后导管的可推动性减弱，则可考虑更换硬度更大的导丝。如果导管不能顺着导丝进入病变部位， 则有可能病本身阻力较大，或者为狭窄病变且狭窄程度较大，导丝阻塞了剩余的动脉通道，还有可能是导丝进入管内膜下。

三、注意事项：

1、导管进入体内前应在体外用肝素盐水冲洗导管排空管膀腔内任何固体、血块包括气泡：

2、使用导管时应根据造影部位和经验仔细选择合适的尺寸、长度及头部形状：

3、当通过血管穿刺点将导丝成功放置后，在放置扩张器、鞘管或放置导管止血之前应小心用手指压迫穿刺点进行动脉止血，正确的压迫可以有效的减少穿刺部位的血肿形成;

4、用蚊钳扩张表皮至合适的尺寸， 以便于随后的扩.张器及导管进入：

5、应沿着导丝中较硬的部分将扩张器或者导管推入至血管中：

6、透视下逐步推进导管，每次推进几厘米;

7、推进导管导丝过程中应注意体会前进阻力和手感，避免进入内膜下夹层通道;

8、操作时应间断的牵拉导丝以防止导丝及导管同时前进;

9、如果导管需前进距离太长而不易顺利到位，通常是由于摩擦力较大所致。此时需放置长鞘、更换硬导丝或者另外选择动脉穿刺点;

10、体内操作导管中，应间断用肝素盐水冲洗导管，预防管壁微小血栓形成;

11、在导管外端没有返血之前不应向导管内注射任何物质(肝素盐水和造影剂);正常血压下，导管一般有返血，除非导管尖端嵌顿、贴附于血管壁上;

12、高压射造影剂之前应不断透视下调整导管尖端位置以确保其游离于血管腔内，否则会诱发夹层或穿孔;

13、高压注射造影剂之前还应回抽造影剂至注射针筒内有返血， 以避免针筒与导管末端的接口部位气泡进入体内;

14、导管末端发生打结，用较硬的导丝通过导管将结解开;

15、确定导管位于血管腔内除了根据返血判断外，还可体外旋转导管透视观察导管尖端在血管腔内自由活动度;

16、少量注射造影剂时，造影剂应被血流快速冲刷稀释，而不是滞留于血管壁造成片状染色，

导管位于游离血管腔内;

17、在拔除导丝后，透视下若不确定导管尖端的位置，可注射少量造影剂，有助于提导管的可视性;

18、撤除导管或交换操作时，导丝应固定于原位，同时后撤导管;间断透视检查导丝是否处于原位。