肩锁关节脱位的治疗策略

肩锁关节是肩带与躯干相连的重要枢纽，作用于上肢的应力都要通过肩锁关节进行传导。因此肩锁关节的损伤也是最常见的肩部损伤之一。肩锁关节损伤会造成整个上肢的功能障碍，严重影响患者的生活质量。然而对于肩锁关节损伤治疗方法的选择还存在很大的争议。而且不论采用手术还保守方式治疗，肩锁关节都会残留不同程度的功能障碍。因此，治疗方式的选择和相应的康复治疗对于肩锁关节的功能恢复至关重要。本文将就肩锁关节的治疗策略做一综述。

一、肩锁关节的解剖概要

肩锁关节由在骨性结构上由肩峰和锁骨远端构成。肩锁韧带主要维持水平方向上的稳定性；喙锁韧带主要维持垂直方向上的稳定性。其中喙锁韧带对肩锁关节的功能更为重要。喙锁韧带由两个部分构成，分别为内侧的锥形韧带和外侧的斜方韧带。锥形韧带起于喙突根部的内侧垂直向上方止于锁骨的下表面；斜方韧带起于喙突根部的上方，斜形向外侧止于锁骨的下表面。

1、在肩锁内存在关节盘，关节盘可被分为三型：

（1）完整的关节盘。

（2）半月型的关节盘。

（3）缺如的关节盘。

关节盘具有保护关节软骨的作用，根据文献报道在关节盘正常的情况下，关节软骨没有退变。随着年龄的增长，关节盘逐渐出现磨损。在肩锁关节损伤，尤其是肩锁关节脱位的情况下，伴随着以韧带为主的关节周围软组织的损伤，关节盘也会受到损伤。

二、肩锁关节脱位的分型。

最常用的肩锁关节脱位的分型是Rockwood分型。依据该分型，肩锁关节脱位可被分为6型：分别是：I型为肩锁韧带的挫伤或部分断裂，肩锁关节无明显失稳，无影像学可见的关节间隙增宽；II型为肩锁韧带的完全断裂，喙锁韧带韧带挫伤，但外形完整，此时只有喙锁关节间隙的增宽而没有锁骨远端的向上移位；III型为喙锁韧带完全断裂，肩锁关节在垂直方向上的稳定性亦丧失，出现锁骨远端向上移位，移位距离为锁骨端厚度的25％-100％。IV型为锁骨端向后侧脱位进入斜方肌内；V型为锁骨端向上移位达到锁骨端厚度的100％-300％；VI型为一比较特殊的类型，在这一型中，锁骨端向下方脱位至喙突下。其中常见的为I型，II型和III型损伤。

三、肩锁关节脱位的治疗策略

1、I型和II型脱位：

主要采取保守治疗，Ⅰ型损伤一般可以在1-3周恢复正常活动。而Ⅱ型损伤一般在2-12周恢复正常活动。经保守治疗的肩锁关节脱位进行了为期10.2年的随访，在最后一次随访时，约半数患者存在肩锁关节的功能损害。因此I型和II型肩锁关节脱位的远期疗效是非常不确定的。

2、III型损伤：

在治疗上争议很大，一般来说倾向于保守治疗。

近年来大量的临床研究均表明，手术治疗并不比保守治疗更好，手术治疗存在更多的并发症，更长的康复时间及更长的恢复工作时间。因此保守治疗是目前国际上主流的观点。Phillips等通过对Ⅲ级肩锁关节脱位治疗方法的文献进行汇萃分析后认为：从患者满意度,肩关节活动度和术后并发症方面看，保守治疗明显优于手术治疗。手术治疗唯一的优点是解剖复位，减少肩部畸形。但肩部畸形程度与肩部远期的疼痛、活动度并没有很好的相关性。

而一些作者主张在一些特定的情况下行手术治疗。Gstettner等比较研究了24例接受手术治疗和17例接受保守治疗的Ⅲ型肩锁关节脱位的患者，进行了为期34个月的随访，作者采用锁骨钩板固定，术后应用吊带制动4周，之后允许患者进行上举和外展活动。结果显示手术治疗的功能恢复好于保守治疗。作者认为对于III型的肩锁关节脱位，尤其是年轻，活动量大的患者应进行手术治疗。

3、对于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型一般采取手术治疗。

四、治疗方法

1、保守治疗：

主要为应用吊带悬吊固定。应用止痛药和理疗减轻疼痛。进行功能练习直到达到全幅运动。

2、手术治疗：

（1）应用K-wire或锁骨钩板固定。

手术要点：撕裂的关节盘需要做切除。修复肩锁、喙锁韧带、修复撕裂的三角肌和斜方肌筋膜。

（2）Weaver-Dunn手术：

采用喙肩韧带的转位重建喙锁韧带。同时采用钢丝或纲缆于喙突和锁骨之间固定。

（3）动力性重建手术

动力重建就是将喙肱肌及肱二头肌短头在喙突的附着点连同部分骨块一同凿下并将其上移固定于锁骨上的手术方法。此方法更适合于青壮年患者,因为青壮年的肌肉较发达,随着上臂的运动可使肩锁关节牵引复位。该方法再脱位复发率低,但损伤较大,患肢上举时易使关节面两端发生摩擦碰撞,促使肩锁关节加速退化,导致肩锁关节炎的发生。因此在该手术的基础上切除锁骨远端0.5~1 cm,以降低了肩锁关节炎的发生。

（4）肩锁关节脱位手术所应遵循的原则：

①清除脱位处疤痕组织及血凝块,达到解剖复位;

②修复重建相应的韧带和关节囊,以维持肩关节的肌力平衡;

③可靠的固定以最终达到韧带的牢固愈合;

④可进行早期无痛的功能锻炼,防止肩关节周围组织病的发生。