PCI对心肌的不良影响及其防范

1、应激对心肌的伤害

PCI虽然具有创伤小的特点，然而机体本能的会对手术产生一种应激性反应。而过分强烈或长时间的应激会造成机体适应能力的破坏或适应潜能的耗竭。为了防止应激对患者的影响，首先，要意识到应激对冠心病PCI术病人的影响；其次，做好医患沟通，缓解紧张、焦虑。术前晚上服用镇静剂是有必要的。通过细心交流和必要的药物治疗使患者从心理和心脏上达到“双重适应”。

2、指引导管（guiding catheter）对心肌的影响

在PCI过程中，导管的头端始终留在冠脉开口或冠脉的起始部，随心脏的跳动而运动，有时为了为手术操作提供更强大的支撑力，需要运用导管深插技术，这些都会对冠脉内膜造成损害，导致内膜撕裂甚至夹层的形成，造成不可预知的后果。另外，导管的外径会对血压的检测也可造成影响，7F，8F导管的外径较大，在冠脉开口容易形成嵌顿，一方面影响前向血流，减慢对比剂的排泄；另一方面影响血流动力学的检测。因此，仔细阅读造影图像，选择合适，准确的指引导管是PCI成功的关键。术中时刻不忘心电监护和血流动力学变化。动作柔和，避免使用粗暴的手法。严格控制对比剂用量。

3、指引导丝（guide wire）对内皮及血管的影响

不同类型的导丝在调节力、柔软性、推送力及支撑力方面存在差异。操纵导丝时，由于导丝选择或操作不当会引起血管痉挛、血管内膜撕裂，从而致夹层甚至血管穿孔，尤其在处理CTO病变时容易发生；或者在处理分叉病变时造成支架外导丝撕裂近段血管。为了避免以上并发症的发生，术者应对所选择导丝的综合性能有充分的了解，依据病变情况，合理选择自己熟练使用的导丝。

4、球囊扩张对心肌的影响

球囊在PCI过程中发挥重要作用，但同时也会对心肌造成一定的损伤。为了避免或尽可能减少球囊扩张对心肌的损伤，（1）在行急诊PCI时，预扩张球囊选择不易过大，达到开通血管、了解远端病变情况的目的即可。对于血栓负荷过重的病变，应先抽吸为好，避免反复扩张球囊，更加忌讳来回反复推送球囊，减少“慢血流”和“无复流”发生的机会。（2）择期手术的病人，直血管软病变，球囊选择不宜过大；扭曲长病变或合并钙化应选相对较大较长的球囊；分叉或开口病变要用cuttinge balloom扩张；长病变以“后扩张“为主，局限或阶段病变以预扩或支架扩张为主；心功能正常者，可多次短时间扩张“预适应”，心功能差者，扩张时间越短越好。（3）复杂病变，分叉病变，不需支架的血管最好不“预扩张”；主支支架对边支开口有明显影响者，可通过对吻扩张解决；边支严重狭窄而主支几近正常者，只用cutting balloom扩张边支即可；慢闭病变，导引导丝开通后只有确认在血管远端真腔后，才可用小球囊并逐级增大球囊扩张。

5、支架释放对心肌的影响

支架的释放是整个PCI过程中的“压轴戏”，从支架的选择到支架的定位和释放，每一步都充斥着精彩和危险。支架选择过小容易造成支架贴壁不良；支架选择过短，两端易“铲雪”；支架过长，再狭窄率高。血栓及碎片脱落，或上述几项操作损伤的结果，导致“慢血流”或“无再流”现象，还可造成侧壁微小毛细血管堵塞。如何预防呢？首先，认真的阅读造影图像，仔细的分析病变特点，详细的制定处理方法。其次，丰富的介入治疗经验，熟练的操作技巧，柔和的操作方法。再次，严格掌握适应症，追寻指南，因时因人而变。最后，充分的术前准备，对患者病情充分了解。

6、小结

PCI在带给患者福音的同时也伴随着种种风险，整个手术过程看似简单，实则不易。只有充分认识到风险处处存在。