心脏瓣膜病的外科治疗

一、心脏瓣膜病形成的原因：

1、链球菌感染引起风湿性心脏病是心脏瓣膜病的常见原因：

心脏瓣膜病病因最常见的就是引起风湿关节痛、喉咙痛的这些症状，又没有经过治疗，这些病因继发的自身免疫性疾病，就可能会影响心脏瓣膜，在心脏瓣膜上会形成类似风湿小结的一些病理改变，主要引起瓣膜的进行性纤维化，增厚，甚至发生钙化。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和(或)关闭不全，这是心脏瓣膜病的主要类型。

2、老年退行性的瓣膜病是引起心脏瓣膜病的又一原因：

老年退行性病变的瓣膜病，在西方国家是比较常见的原因，在我们国家随着生活的好转也在逐渐的增加，老年人越来越多了这些病也比较越来越多，这种病比如粥样性斑块、退行性病变，随着老年人的结构组织都退化了，有些瓣膜产生了关闭不全、狭窄的斑块等。

3、引起心脏瓣膜病的还有其他一些因素：

（1）缺血性心肌病(冠心病、心肌梗塞)：冠心病患者心肌缺血时，乳头肌功能发生障碍，致使连接在乳头肌上的腱索对瓣膜的固定作用丧失，使二尖瓣或三尖瓣脱垂而关闭不全，形成反流性心脏瓣膜病。

（2）感染性病变：就是感染性心内膜炎，以前有一些先天性心脏病的基础，可能是房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等这些简单的病变，病人可能由于感冒发烧时病菌进入血液里、心腔里，这些异常的部位就会容易繁殖，造成了瓣膜的毁坏，这种情况就叫做感染性心内膜炎。感染性心内膜炎一般发生在左心，就是主动脉瓣、二尖瓣为主。常见于细菌和霉菌感染，主要引起瓣膜穿孔，撕裂，甚至毁损，引起瓣膜轻至中度关闭不全。严重的二尖瓣感染引起乳头肌败血性脓肿或二尖瓣环的破坏导致连枷样二尖瓣，造成严重二尖瓣返流，或病变发生在主动脉瓣，导致严重的主动脉瓣关闭不全时尤易发生心衰。

（3）先天性的心脏瓣膜病，小儿心脏瓣膜的发育不良，导致的狭窄、不全等。

（4）其它如肿瘤侵犯、外伤等也可以导致瓣膜病变。

无论何种原因，瓣膜的改变可以表现为：

（1）瓣膜开启受限，瓣口狭小，血流通过受阻;

（2）瓣膜关闭不全，血流返流;

（3）以上两种情况并存。

感染性心内膜炎和心肌梗塞所致的瓣膜功能障碍，起病急骤，病人可在短期内明显加重。但常见的风心病和瓣膜退行性病变，具有慢性、渐进性和隐匿性的特点，大多数病人在早期可无症状，只是在体检或自觉活动后心慌气急而就诊时，才被发现患有该病。而事实上，这类患者可能已经历了数年、乃至十余年的心脏瓣膜病变过程。

二、心脏瓣膜病对心脏功能的影响

1、二尖瓣狭窄：正常人的二尖瓣口面积为4-6cm2，当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5 cm2以上为轻度，1-1.5cm2为中度，小于1cm2为重度狭窄。重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达20mmHg，测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度。二尖瓣狭窄主要影响左心房和右心室，易发生房颤、肺动脉高压。

2、二尖瓣关闭不全：收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉回流至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心房，致左心房和左心室容量负荷增加，左心房、左心室扩大，左心室舒张末压上升，心脏代偿功能丧失后产生左心衰竭、肺淤血、肺动脉高压、右心衰竭。

3、主动脉瓣狭窄：成人主动脉瓣口≥3.0 cm2。当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口≤1.0cm2时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。左心室压力负荷增加使得左心室壁向心性肥厚以维持正常室壁应力和左心室心排血量，室壁应力增加、心肌缺血和纤维化导致左心室功能衰竭，主动脉瓣狭窄主要累及左心室。

4、主动脉瓣关闭不全：左心室容量负荷增加，左心室代偿性扩张，左心室舒张压上升，导致左心房压增加、肺淤血，甚至肺水肿。重度关闭不全还可导致舒张压下降，心肌灌注不足，引起心肌缺血，急性期时导致急性左心衰、心脏骤停。

5、三尖瓣关闭不全：三尖瓣返流即收缩期血流从右心室返流入右心房，造成右心房高度扩大，压力升高，静脉血液回流障碍。由于右心室负荷增加，代偿而肥厚，容易发生肺动脉高压、右心衰竭。

6、三尖瓣狭窄：风湿性单独三尖瓣狭窄极为少见，几乎都伴有二尖瓣和/或主动脉瓣病变，而且兼有三尖瓣关闭不全。狭窄形成后，血流从右心房流入右心室时发生障碍，因而右心房扩大，压力升高。由于腔静脉回流受阻，静脉压长期升高，呈现颈静脉怒张、肝肿大、腹水和四肢浮肿等征象

三、患者发生心脏瓣膜病的表现：

患者发生心脏瓣膜病时主要有以下几个方面的表现：

（1）呼吸困难：尤其是劳累后，休息后可缓解;夜间阵发性呼吸困难，睡眠后可憋醒、需要端坐呼吸。

（2）咳嗽：常见，尤其在冬季明显，有的患者在平卧时干咳。有时伴随有咳泡沫性粘液痰。

（3）咯血：阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰，或带血丝痰;咳大量粉红色泡沫状痰;严重时突然咯大量鲜血。

（4）胸前区疼痛(心绞痛)：常由运动诱发，休息后缓解。

（5）晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生。

（6）声音嘶哑、吞咽困难：主要发生在左心房明显扩大压迫喉返神经，压迫食道。

（7）较严重者可有疲乏、食欲不佳、肝区胀痛、肝大、腹部膨胀和下肢水肿、可见面颊轻度发绀和黄疸等。

四、心脏瓣膜病的治疗：

1、药物治疗：心脏瓣膜病的治疗有多种多样，很多病人在疾病的初期，往往还是使用的非手术的治疗，这些病人就是刚刚发病人又年轻，也没有手术治疗的思想准备，临床上看手术指征也不明确的情况下，那么控制一定的活动量，用一些药物治疗主要是强心、利尿、扩张血管等等。如果有风湿活动的还要进行抗风湿治疗，就是病因方面的治疗。药物治疗要根据病人的并发症，有水肿的要利尿、补钾，有瓣膜感染的要抗感染治疗，这些都是要看情况的。这些病人大多不会影响正常的生活和工作，病人不要有过多的思想负担。有些这样的病人不需要特殊治疗，只需要定期复查(心脏彩超和胸片,1-2年一次)。

2、介入治疗：介入治疗心脏瓣膜病是一种微创伤的治疗方法，通过心导管对病人狭窄的瓣膜进行扩张，达到一个缓解狭窄的效果。更新的比较前沿的就是通过介入的方法来换瓣，或者是通过介入的方法来进行瓣膜关闭不全的矫治。少部分病例可以进行介入治疗，或作为换瓣术的前期治疗。

3、手术治疗：是主要的根治性手段。外科手术治疗心脏瓣膜病主要是直接对瓣膜的病变进行处理，通常是在全身麻醉下的开胸手术，来进行二尖瓣的成形或者是二尖瓣置换、主动脉瓣的置换等等，有需要的情况下还要做三尖瓣的成形或置换。心脏瓣膜手术后一年要复查超声，观察瓣膜功能，如果机械瓣出现撕裂，生物瓣出现钙化，需要考虑再次手术，二次手术的风险较一次手术会增大，所以要注意复查，及时发现瓣膜是否发生钙化，感染等情况。

五、换瓣手术成功率与风险：

成功率：手术成功率 95-99％，平均98％;围术期死亡率 1-5％，平均 2.5％。绝大部分病人，可通过换瓣术，恢复活跃的生活方式，获得新生。风险(并发症)：常为上述死亡率的原因。这些并发症包括(但不限于)低心排，心律失常，呼吸窘迫综合症，肾功能不全，意识障碍，出血，高血压和心衰。必须指出：即使术后出现这些并发症，大多数病人仍能通过监护治疗和器官功能支持，挽回生命，恢复健康。而实在难以挽救的只占1-5％。

六、人工心脏瓣膜的选择：

共有两类人工心瓣可供选择：机械瓣或生物瓣。

机械瓣：优点：机械瓣植入体内后，如保养得好使用的得当，长期使用都不会有问题。机械瓣膜的加工制作都是在精密的设计和控制之下，而且在不断发展的，现在是第三代的机械瓣主要是双叶瓣。缺点：不是中央血流型，它的血流动力学比起生物瓣来没有那么的好。有噪音。需要终身抗凝。

生物瓣：优点：较接近天然瓣膜的构型，中央血流型，柔软，不易发生机械故障，没有噪音，生物相容性好，不需长期抗凝。缺点：耐用期不长，在体内钙化衰变毁损，从植入到毁损时间是几年到十几年。

人工心脏瓣膜的选择：

（1）根据病人的不同要有不同的选择。比如，年轻的妇女没有结过婚，又有生育的要求，但是心脏病的问题很严重了，需要手术的这种情况下可能会建议她使用生物瓣，告知原因后由患者来进行选择。或者建议患者生物瓣置换以后生完了孩子以后，过些年生物瓣不行了，再来做第二次手术，更换成机械瓣。如果是一个年龄在65岁以上的老年人，考虑到生活就医的不方便，那么使用一个生物瓣也可以。如果是一个男同志没有以上两种的特殊情况，对于生物瓣或者是机械瓣就都是可以自由的选择的。

（2）还要考虑的一个就是医疗的方便性，比如要抽血、化验、调整用药等，还有可能之后有其他的疾病需要手术，机械瓣稍微麻烦。