腰腿痛的微创外科治疗

腰腿痛是严重影响患者日常工作和生活的疾病之一，特别是在中老年人群中，腰腿痛的发病率可高达60%-80%以上。轻度的腰腿痛采用卧床休息、针灸、按摩、理疗等保守治疗大多可以缓解，但是对于慢性的严重腰腿痛，特别是存在明确椎间盘突出的病例，手术治疗往往是最有效的方法和患者最终的选择。传统的外科手术多数为开放性手术，需要摘除椎间盘，并进行脊柱内固定，一般创伤较大、出血较多、需要破坏脊柱结构、恢复较慢、并发症较多，患者常常不愿意接受。近年来，随着医疗技术的进步，有许多新的微创外科手术逐渐在临床上得到应用，特别适合于中老年腰腿痛患者，也取得了令人满意的疗效。首都医科大学宣武医院功能神经外科胡永生

一、注射治疗

注射治疗是最为简便易行的一种微创治疗方法，近年来的注射治疗在技术手段和技术内涵上已与过去传统意义的神经封闭和阻滞治疗有了很大的区别。现在的注射治疗更主要的是指在X线、CT、超声或导航引导下进行的经皮穿刺微创镇痛介入手术，注射部位可以是脊神经、小关节、椎间孔、硬脊膜外腔、椎间盘或椎体等各个部位；注射治疗所用的材料也不再局限于局麻药、B族维生素和激素，还可以是胶原酶、臭氧、射频、激光、骨水泥等，而且常常有学者会联合应用来获得更好的止痛效果，例如射频消融+臭氧等。

射频治疗对于腰腿痛患者来说似乎更容易接受，也具有令人满意的疗效。射频治疗一般可分为连续射频治疗和脉冲射频治疗。连续射频是利用高频连续电流在射频针的尖端产生高温效应，并通过射频仪精确地控制温度高低和持续时间，也称为射频消融或射频热凝。温度一般可高达到75℃-85℃，以高温来消融椎间盘髓核组织或破坏脊神经，也可以进行髓核成形或纤维环成形。脉冲射频则是在连续射频的基础上发展起来的一项治疗慢性疼痛的新技术，采用脉冲式射频电流，在射频针的尖端附近形成高电压，通过神经调节机制发挥长效镇痛作用。由于温度一般不超过42℃，所以不会破坏感觉运动神经功能，术后很少出现感觉减退或运动功能障碍。国内目前大多数采用的是连续射频温控热凝的方法，我们根据腰腿痛不同的病因和类型，在CT引导下行椎间盘射频消融、髓核成形及纤维环成形治疗100余例，术后6个月的有效率超过80%。此外，针对脊神经内侧支疼痛的老年患者，采用射频热凝毁损相应节段的脊神经内侧支，也取得了较为满意的效果。

老年人大多存在骨质疏松，很容易因外伤、劳损等因素导致腰椎压缩性骨折，这也是老年人腰腿痛的常见原因之一。对于这类患者，经皮椎体成形术是可供选择的一种不错的微创外科治疗方法。所谓经皮椎体成形术是指经皮穿刺椎弓根或直接穿刺椎体，向椎体内注入骨水泥，来增加椎体强度和稳定性，防止椎体塌陷，并减轻对椎间盘的压迫。这种手术应该在C型臂或DSA机的实时透视引导和监测下进行操作，尽量避免骨水泥的渗露和移位。

二、脊柱内镜手术

脊柱内镜手术是微创脊柱外科发展的主要标志，根据具体手术入路的不同，可分为椎间盘镜手术和椎间孔镜手术。椎间盘镜手术最早开展于20世纪60年代后期，椎间孔镜手术则要晚了近30年才开始应用于临床，但却带来了脊柱内镜微创手术发展的新高潮。

椎间孔镜手术是采用侧后方或后方椎间孔入路，在椎间孔的安全三角区和椎间盘纤维环之外，分块清除突出的椎间盘组织。根据具体操作技术和手术步骤的不同，可进一步细分为YESS手术和TESSYS手术，甚至两种术式的手术器械也会有所不同，但其实都应该统称为经皮椎间孔镜椎间盘摘除术。

经皮椎间孔镜椎间盘摘除术在局麻下施行，大多采用俯卧位，术中不需要切除椎板，很少会损伤椎旁肌肉和韧带，可以最大程度地保护脊柱的稳定性，具有出血少、创伤小、康复快、有效率高、疗效确切、并发症少等优点，对于由单节段腰椎间盘向后外侧突出导致的腰腿痛患者尤其适合。我们已有200余例的手术经验，术后疼痛消失或明显缓解超过85%，没有严重并发症发生，这与国外的文献报道基本一致。此外，与传统的椎间盘显微外科摘除手术相比，经皮椎间孔镜椎间盘摘除术不仅在手术疗效上不相上下，而且在并发症、康复、术后下腰痛和患者精神负担等方面具都有明显优势。

当然，经皮椎间孔镜椎间盘摘除术也有一些局限性，例如多节段椎间盘突出、双侧椎间盘突出、明显黄韧带骨化、重度骨质疏松、严重椎间孔狭窄和椎管狭窄等因素都会影响手术操作和治疗效果，而这些情况在老年腰腿痛患者中或多或少地会合并存在。

三、神经电刺激术

神经电刺激术是近十多年来才逐渐得到广泛认可和专业推崇的微创外科止痛术式，通过体内植入刺激电极和脉冲发生器，采用电刺激的形式对疼痛感觉的传导、呈递、形成等环节进行调制，达到减轻或消除疼痛的效果。根据电刺激部位的不同，可以分为周围神经电刺激术、脊髓电刺激术、脑深部电刺激术和运动皮层电刺激术等不同的术式。神经电刺激术不仅具有手术微创的优点，不毁损破坏神经，而且还具有可程控、可测试、可逆转等优点，这些都更有利于在老年腰腿痛患者中应用。

适合用于治疗老年腰腿痛的最常用的术式是脊髓电刺激术，主要适应症包括腰椎手术后遗腰骶痛、复杂性区域性疼痛综合征、带状疱疹后遗神经痛、周围神经损伤后疼痛、肢体缺血性疼痛等等。在欧美国家，脊髓电刺激术应用最多的是腰椎手术后遗疼痛，也称为背部手术失败综合征。而在我国，最主要的适应症是各种原因造成的神经病理性疼痛。

手术在局麻下进行，可以经皮穿刺植入针状电极，也可以微创手术切开棘间韧带和黄韧带植入条片状的外科电极，实际上外科电极比穿刺电极覆盖性更好，有更多种电极形状和触点组合可供选择，而且也更利于稳妥固定和放置到位。多采用分期手术，一期植入刺激电极进行体外刺激测试观察疗效，效果满意者再二期植入刺激脉冲发生器，进行长期体内刺激治疗。每隔5年-8年需要更换一次刺激脉冲发生器，现在已有可以在体外进行遥感重复充电的脉冲发生器应用于临床，给患者带来了更大的便利。

近年来，我们应用外科刺激电极已完成脊髓电刺激术治疗各种原因的老年腰腿痛50余例，总体有效率超过80%，特别是对于复杂性区域疼痛综合征和外周神经损伤后疼痛的疗效最为满意。此外，脊髓电刺激术的长期疗效也很稳定和确切，已成为治疗慢性腰腿痛的一种重要方法，但是较为昂贵的费用影响了其广泛应用。

四、展望

腰腿痛的治疗是临床工作中不可忽视的重要内容，如果能够确切有效、简便易行、安全微创地消除腰腿痛，必然能够极大地提高患者的生活质量。随着医学科技的发展和治疗理念的进步，相信会有更多的腰腿痛患者乐于接受各种微创外科治疗。经皮穿刺注射治疗、脊柱内镜手术和神经电刺激术等微创外科新术式，具有切口小、出血少、恢复快、安全有效的优点，不仅为腰腿痛的微创外科治疗提供了新方法，而且代表了疼痛微创手术治疗的先进技术和发展趋势，会在临床实际推广应用的过程中不断得到完善和提高。特别是脊柱内镜技术的发展，绝不仅仅是内镜下的椎间盘摘除，诸如内镜下椎板切开、内镜下椎间融合、内镜下脊柱内固定等更多的新术式也在日益进步和成熟，这些都会不断扩大脊柱内镜手术的适应症和临床应用，造福广大的腰腿痛患者。