晚期类风湿关节炎的治疗

类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一种侵及关节，尤其是滑膜关节，以对称性关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病，是一种致残性很强而较为常见的慢性关节炎，发病率为0.3％~0.5％，它的治疗一直受到人们的关注，如不早期给予有效治疗，则严重影响患者的关节功能和生活质量，传统治疗目的是为了减轻疼痛，但副作用大，对于关节破坏、变形和功能障碍难以抑制。目前国内外仍未见有使RA骨质破坏逆转的文献报告。

我科于2006年9月以来应用云克长疗程治疗15例晚期类风湿关节炎、有多关节骨侵蚀、严重功能障碍的重症患者取得显著疗效。15例患者均为我科住院患者，全部符合1987年美国风湿学会修订的类风湿关节炎诊断标准。女性13例，男性2例，年龄21~81岁，类风湿病史7~40年，均有严重多关节疼痛，骨侵蚀和不同程度的关节功能障碍及肌萎缩。其中卧床不起、不能自行进食者7例，可做但不能站立、行走者8例。

治疗前用药情况：15例患者都有多种药物治疗史，包括使用各种非甾体抗炎药、青霉胺、氯喹、甲氨碟呤、雷公藤、正清风痛宁、帕夫林、柳氮磺吡啶、肿瘤坏死因子拮抗剂、蚁粉、蜂毒等。15例患者均长期服用糖皮质激素维持治疗，其中6例患者服用地塞米松，9例患者服用强的松，服用时间最短6月，最长16年。

病例介绍：女， 46岁， 四肢关节反复肿痛伴晨僵10年，曾经氯喹、甲氨碟呤、雷公藤、正清风痛宁、帕夫林、激素、蚁粉、蜂毒局封等多种疗法，症状时有缓解，但关节变形十分严重，功能活动日趋限制，入院时已发展到卧床不起2月，不能自行进食半月，触之疼痛难忍。自行口服强的松及甲氨碟呤已9月。既注史：过敏体质，对所有非甾体抗炎药过敏。

四肢关节主要表现为：多关节：颞颌关节压痛，张口受限，双肩关节压痛，活动范围仅5度~15度，双肘、双腕、掌指关节肿胀压痛，双肘不能伸直，呈100度~120度、双腕不能屈曲，双手指关节变形，不能握拳，不能伸直，双膝关节压痛、肿胀，以右膝为重，呈145度屈曲，多关节肌肉萎缩。

化验检查中仅见血红蛋白6.0g/L，血小板460×1012/L，类风湿因子 640反应蛋白96Iu/ml，血沉 138 mm/h，余无异常。

X线片示：双手、腕、肩、膝均为典型类风湿关节炎改变，其中双腕、膝关节明显狭窄，关节侵蚀，不规整，局部软组织肿胀，肌肉明显萎缩，显示普遍性骨质疏松，双手近端指间关节伴有半脱位。

患者于2006年12月接受云克治疗，继续给予强的松10mg/天及甲氨碟呤15mg/周口服，1周后关节肿痛减轻，肩关节活动范围增加，膝关节好转，自行吃饭。2周后关节肿痛进一步减轻，双手有力，能自行洗脸，下地扶立数分钟。4周后关节活动明显好转，膝关节虽不能完全伸直，但可拄拐杖行走。8周后关节疼痛消失，无关节压痛，能自行行走。10周后能上下楼梯，自行生活。强的松于治疗8月后逐渐减停。

治疗3月患者血红蛋白8.0g/L，血小板260×1012/L，类风湿因子 160 Iu/ml，反应蛋白12Iu/ml，血沉 48 mm/h，治疗1年时血红蛋白10.0g/L，血小板190×1012/L，类风湿因子 40反应蛋白5Iu/ml，血沉 28 mm/h，，余全血分析、尿常规、肝肾功能、血钙、血磷无异常改变。X线于治疗7月时关节软组织肿胀消失，骨质疏松好转，关节侵蚀未见明显好转，骨间隙未有变化。1年后关节骨质疏松明显改善，关节面较前清晰，关节侵蚀有不同程度好转，以双手改善最为明显，骨间隙增宽不明显。

患者随访至今，已恢复工作，每天骑自行车上下班，生活自信。

RA是一种累及周围关节为主的炎症性自身免疫病。未经系统规范足疗程治疗，致残率高于15％，本病可发生在任何年龄，致残率极高。是造成人群劳动力丧失和致残的主要病因之一。严重危害患者身心健康。

尽管目前治疗RA的药物众多，但均无特效，且副作用大，不能控制病情，复发率高。近年来，常用治疗药物如非甾体抗炎药、皮质类固醇（激素）、免疫抑制剂以及各种中药制剂等在缓解多种骨关节疾病的临床症状方面有了一定进展，但是其预后仍难以令人满意。当生物制剂在国内逐步应用的同时，其毒副作用、不可预知的风险以及高昂的费用，难以大范围推广。人们仍在翘首以盼获得一些新的疗效理想，毒副作用小、价格便宜的治疗药物。

近年来临床应用云克治疗RA，结果发现云克能明显缓解关节疼痛，减轻关节肿胀和晨僵，同时还能降低与急性期炎症反应相关的实验室指标如血沉、C-反应蛋白和血小板。06年左小霞等报道通过实验证实云克通过抑制MAPK信号通路来抑制下游炎症因子IL-1和IL-6的表达和分泌，进而减轻胶原诱导性关节炎大鼠模型的滑膜炎症。

有病例报道在已出现多关节变形严重的晚期RA中，云克可修复骨质。MDP是一种盐类化合物，对骨关节和滑膜组织具有良好的靶向性，可通过降低破骨细胞活性，抑制骨吸收来纠正骨质疏松。其次，MDP还对金属离子具有高亲和性，能够螯合基质金属蛋白酶中心的锌钙离子，降低基质金属蛋白酶（如胶原酶的活性），防止胶原酶对软骨组织的分解破坏作用。体外实验也发现云克能抑制破骨细胞活性，促进成骨细胞分裂和新骨形成。

目前对云克治疗RA的基础和临床研究方兴未艾。云克治疗RA疗效明显，且不良反应低，使用安全。作为新型的抗风湿药物，在具有消炎镇痛作用的同时，具有DMARDs药物的改善病情作用，值得推广。