胰腺假乳头实体上皮瘤的诊断和治疗?

胰腺假乳头实体上皮瘤是少见的胰腺低度恶性肿瘤，近年来随着病例数的不断增加，人们对其的研究和认识也在不断深入。本文研究分析了我院自1994年6月至2003年6月收治的病理诊断为胰腺假乳头实体上皮瘤的病例。

5例无自觉症状，因体检而发现胰腺肿瘤；13例有中上腹痛，2例出现腰背部酸痛；3例合并进食后饱胀恶心的消化道症状，另1例因突发高位小肠梗阻而就诊；7例可扪及中上腹块。1例56岁患者合并II型糖尿病，另1例同时患有左肾错构瘤。从出现症状或发现肿瘤到入院治疗间隔1天至3年不等。无论B超、CT或MRI均能清晰显示腹部肿块，但均拟诊胰腺癌、胰腺囊腺癌、胰腺假性囊肿，甚至由于肿块过于巨大而无法辨明来源，仅诊断为后腹膜肿瘤。

12例（57.1％）肿瘤位于胰头，9例（42.9％）位于胰体尾部。肿瘤平均直径9.5（3~20）cm。1例11岁患者合并肝转移。13例与周围组织有粘连。12例胰头肿瘤中4例作了胰十二指肠切除，其中1例还一同切除了部分侵润的门静脉及肝脏的两个转移灶；另8例作了肿块切除，其中1例因与周围血管脏器紧密粘连而作包膜内姑息性切除。体尾部肿瘤均作胰腺体尾部加脾切除，其中1例因肿瘤侵犯左肾而同时作了左肾切除。

1例在外院接受过剖腹探查，有病理诊断为胰腺假乳头实体上皮瘤；14例术中冰冻病理诊断明确；另有3例冰冻报告为胰岛素瘤或其他恶性肿瘤，最终由石蜡切片及酶标明确诊断。酶标测定报告15例NSE中14例阳性，1例弱阳性；10例Vimentin中8例阳性，1例弱阳性，1例阴性；8例PAS中7例阳性，1例阴性；所测细胞角蛋白（CK）、上皮膜抗原（EMA）及嗜铬颗粒素A（CHG）均阴性。

18例获随访，随访率85.7％，中位随访时间24（1~60）月。所有患者均存活，未见肿瘤复发征象。

讨论

胰腺假乳头实体上皮瘤是最初由Frantz在1959年首次报道的一种少见病理类型的胰腺肿瘤，所以又称Frantz瘤。另外它还有胰腺乳头样囊实性肿瘤、胰腺实体囊性乳头状瘤、胰腺乳头状囊性实性肿瘤等多种名称。在过去40余年中，大概只有近500例英文文献报道，国内相关报道二十余例，其中2/3是近10年报道的。它占成人各年龄组胰腺外分泌肿瘤的0.2~2.7％，亚洲人的发病率偏高，Lam等报道在香港的中国人中发生率接近2.5％。但它在小儿胰腺肿瘤中可占到1/3~1/2。

胰腺假乳头实体上皮瘤的患者多为青少年女孩和青年女性，但男性同样可以受累；20-40岁为好发年龄，病人中1/5为儿童，但可见于各年龄段，包括老年人。本组平均年龄为27.3岁，较Martin等报道的39岁（24例）和Yoon等报道的32岁（9例）更年轻。中上腹疼痛和腹部包块是最常见的症状，很少因胆道梗阻而发生黄疸，也没有胰腺内外分泌功能障碍的表现。本组有一例以高位小肠梗阻为首发症状，国内外尚未见类似报道。本组另有1例56岁患者有5年的II型糖尿病史，在糖尿病治疗过程中体检发现胰腺肿瘤，我们认为糖尿病与她的胰腺假乳头实体上皮瘤没有直接关系。一旦出现症状或发现胰腺巨大肿瘤，常很快就医及手术治疗，但实际病程一定更为漫长。因为肿块大，所以通过一般的影像学检查即能发现，B超、CT或MRI都能见胰腺内边界清晰、质地不均、囊性和实性相间的病灶，但有时因为肿瘤过于巨大，或侵及周围脏器而不能明确其来源。

肿瘤可发生于胰腺的任何部位，有作者[3]认为好发于胰头，本组胰头肿块的发生率略高。体积大，甚至可达30cm，有包膜，或部分有包膜。肿瘤内有多个不规则囊腔与实性病变相间，囊腔内有柔软的胶冻样物质或易碎的组织，常有出血灶。肿瘤内还会有坚硬的纤维化区域。可以看到多层瘤细胞围绕血管排列构成乳头状结构，但这种假乳头结构可能被误认为小梁，加之神经元特异性烯醇酶（NSE）阳性，所以容易将其诊断为胰腺内分泌肿瘤，但vimentin阳性、a1-抗胰蛋白酶阳性对此不支持。另外可以有a1-抗糜蛋白酶（a1-AT）阳性，部分患者的孕激素受体（PR）、雌激素受体（ER）阳性，但细胞角蛋白（CK）阴性、上皮膜抗原（EMA）阴性、嗜铬颗粒素A（CHG）阴性。肿瘤内可以有多种细胞生长方式，如果看到周围静脉侵犯、核不典型、出现大量有丝分裂和坏死细胞巢，则提示有恶性的可能。至今为止，对胰腺假乳头实体上皮瘤的组织起源仍有争议，可能来源于胰腺导管上皮或胰腺腺泡细胞，也有作者认为来源于胚胎早期胰腺所附的生殖嵴―卵巢原基相关细胞。Abraham等发现，90％的肿瘤有b-catenin肿瘤基因的突变激活，并可以此将假乳头实体上皮瘤和胰腺导管癌相鉴别。

虽然肿瘤巨大，并可能侵润周围组织，但仍应积极手术治疗，因为完整切除病灶能获得长期的无瘤生存，必要时可作门静脉切除或动脉切除重建。15％的病例可发生转移，主要为肝脏转移，但转移灶大多能一并切除，并很少直接危及生命。尚无资料显示化疗和放疗有确切作用，由于没有雌、孕激素受体的过度表达，所以也没有需要内分泌治疗的依据。

总之，对年轻女性出现胰腺的巨大肿瘤，应高度怀疑胰腺假乳头实体上皮瘤。作为一种低度恶性肿瘤，它有独特的病理学特性，积极的手术治疗能获得较为良好的预后。