支气管扩张医案

李**， 男 ，80岁 ，离休干部，甘肃省兰州市

初诊（2011年10月15日）：患者5年前，不慎受凉，出现咳嗽、咳痰、色黄，经予抗炎治疗后好转。但此后常反复发作，咳大量黄色脓痰，伴气短，气喘，到省人民医院呼吸科诊治，经检查，诊断 “支气管扩张”，予以相应治疗后（用药具体不详），病情好转。此后每遇发作时，即用抗生素治疗，遂渐疗效欠佳。4天前，因天气骤变，咳嗽、咳痰、气喘加重，咳大量脓痰，伴低烧，体温37.8℃，在家自服“头孢、甘草片”等疗效欠佳，为求进一步诊治，来我院收住我科。入院症见：咳嗽、咳大量脓痰伴胸闷、气喘、动则加重，不能平卧，无咯血，眠差，纳差，大便偏干，小便色黄，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。体查：T 37.8℃ P 88次/分 R 22次/分 BP 120/80mmHg。急性面容，面色黧黑，双肺呼吸音粗，左肺可闻及细小湿簦穆86次/分，律齐，余（-）。血常规示：N 0.84，L 0.10；血气分析：PH 7.51,PCO2 33mmHg，PO2 54mmhHg；电解质：K 2.79mmol/l，Na 132.6mmol/l，CL 91.7mmol/l。既往胃癌切除术后10余年，冠心病史6年余，病情尚平稳。

中医诊断：肺痈，证属：痰热上壅，肺气不降；西医诊断：

1、支气管扩张合并感染；

2、胃癌术后；

3、冠心病（稳定型心绞痛）。中医治疗：化痰清热，泻肺平喘为主，方以葶苈大枣泻肺汤合蒿芩清胆汤加减：

葶苈子20g 大枣10g 黄芩12g 青蒿15g 厚朴10g 桑白皮12g

竹茹10g 枳壳10g 苦杏仁10g 通草10g 滑石（包煎）10g

甘草15g 前胡10g 姜半夏10g 地龙12g 丝瓜络10g

水煎服，一日一剂，服4剂。

二诊：（2011年10月20日）：患者咳嗽、咳痰稍减，仍能平卧，但痰量仍多，胸闷，神昏，眠差，舌尖绛少苔，舌后根苔仍黄腻，脉弦滑。此主证不变，但上焦痰湿已减，而邪热有入营之倾向，中下焦湿热内壅仍在，故治疗上去竹茹、桑白皮，加石菖蒲，郁金以清热凉营通窍；仍用蒿芩清胆汤清利痰热，方药如下：

处方：

黄芩12g 青蒿12g 厚朴10g 姜半夏10g 石菖蒲10g 郁金10g

炒白术15g 葶苈子12g 丝瓜络10g 大枣10g 白茅根20g 薏苡仁20g

苦杏仁10g 炒麦芽10g 地龙10g 通草10g 前胡12g 滑石10g

水煎服，一日一剂，服5剂。

三诊：（2011年10月26日）：患者咳嗽消失，咳痰及气喘明显减轻，胸痛缓解，但不思饮食，乏力，眠差，入夜尤甚，舌绛无苔，脉细弱。此痰热解，营阴大伤，气阴亏虚，治疗益气养阴，滋养肺胃之阴，以保胃津，以保持一分胃气，方药以生脉饮合益胃汤加减：

党参20g 麦冬15g 五味子10g 生地20g 山药20g

山萸肉20g 玉竹10g 石斛15g 白扁豆12g 枸杞子10g

百合12g 阿胶10g 茯苓10g 砂仁（后下）6g 炒麦芽10g

桑叶10g

水煎服，一日一剂，服5剂。

四诊：（2011年11月1日）：咳嗽、咳痰，胸闷痛、气喘均消失，胃纳差，不思饮食，口干不欲饮，眠差，疲乏无力，舌红绛无苔，有裂纹，脉细软。辩证：肺胃阴虚，脾失健运，治法：健脾益胃，益气和营，方药自拟：

炙黄芪50g 炒山药30g 太子参20g 玉竹15g 五味子10g 石斛15g

阿胶10g 白扁豆10g 砂仁（后下）6g 百合12g 白芍15g 炒麦芽10g

炒白术10g 生地20g 鸡内金10g 炙甘草10g

水煎服，一日一剂，服20剂。

五诊：（2011年11月22日）：自诉近一周来，食欲明显增加，睡眠好转，疲乏无力消失，基本上无咳嗽、气喘等，仍有少量白色粘痰，二便调，舌质红，薄白苔，脉细弱，原方继服10剂，后随访一月安康。

按：本病属西医“支气管扩张”；中医之“喘证、咳嗽”范畴，同时又患者患胃癌术后多年导致的残胃炎，脾胃虚弱，病情虚实夹杂变得复杂难愈。急性期，由脾虚失运，痰浊内生，复感外邪，入里化热，形成痰热上逆壅肺之咳，喘不能平卧，舌红，苔黄厚腻，脉滑。因此，治疗上，应采取清泻痰热，通畅三焦气机，使湿热之邪有去除之通路，则邪热自外，方药采用蒿芩清胆汤合葶苈大枣泄肺汤加减治疗，效果颇佳；但该药多有燥性、寒凉之性药物可损伤人体之胃气，而胃之气阴被耗，进而损伤胃阴，出现极度乏力，不思饮食，眠差，舌红如绛，无苔等一派胃气衰败之象。故治疗后期，当应急扶胃气为主，保得一分胃气，便得一分生机，方以生脉饮合益胃汤加减，治疗数天后，病情明显好转，无苔转为有苔，说明胃气已生，生命得保。