腹腔镜超声应用于胰腺癌分期

随着腹腔镜技术的普及和深入，人们越来越关注腹腔镜手术中因触觉丧失又无法直视的腹腔内脏器深部及腹膜后间隙的病变，病灶与邻近器官之间的解剖关系等问题。腹腔镜超声(Laparoscopic ultrasonography, LUS)的问世使腹腔镜外科如虎添翼，治疗范围也更广泛，几乎涉足了开腹手术的各个领域。

近年来，利用LUS对胰腺癌进行诊断和分期，肿瘤侵犯程度或淋巴结转移做出进一步评估，选择适宜的手术方法，使病人最佳临终前的生活质量的方法引起了国内外学者的高度重视。

1、戳孔的位置

Machi则主张采用三孔法，即经剑突下、右肋缘下、脐部戳孔置入探头，他认为两孔法难以同时做到对肝脏和胰腺的全面扫描[7]。由于胰腺属腹膜后器官，显露不易，常常需要辅助性手术器械在镜下以适当的动作将阻挡在胰腺前面的胃肠道、大网膜推开，或分离胃结肠韧带以进入小网膜囊，三孔法有利于置入显露与分离用辅助性手术器械。胰头部的扫描最好经剑突下戳孔完成，而胰体尾的扫描则通过右侧腹壁或脐部戳孔较佳。值得注意的是，估计已无法行根治性切除，拟行腹腔镜下的胆道内引流术时，戳孔的位置应与四孔法腹腔镜胆囊切除(LC)所需相同。

2、腹腔镜检查

Cuschicri 1999年首先将腹腔镜技术应用于胰腺癌的诊断及临床分期，其目的是发现腹膜后肿大淋巴结及肝脏转移结节，减少不必要的剖腹探查。Sban-Kettering癌肿中心应用多孔腹腔镜进行胰腺癌的诊断与分期，其操作如剖腹探查一样，先评估原发灶，检查肝脏和肝门，切开网膜，检查肝尾叶、腔静脉、腹腔动脉和小网膜囊，确定Traitz氏韧带，观察结肠系膜、十二指肠和空肠。在下列腹腔镜检查结果才能判定肿瘤不能切除：(1)肿瘤向胰外扩展，如横结肠系膜；(2)腹腔动脉或门静脉淋巴结已被侵犯；(3)肿瘤已包绕腹腔动脉或肝动脉；(4)肿瘤已包绕门静脉、肠系膜上动、静脉。

如发现有腹膜的多发性种植、肝脾表面的转移灶、胃十二指肠或横结肠系膜广泛的直接侵犯，特别是根治手术切除范围以外的侵犯，提示已无根治性切除的可能性。如腹腔镜下的病变不能确定为转移灶，且此转移灶在规定的切除范围之外，应在镜下行活检术。Collen等提出扩展腹腔镜分期术，通过腹腔四个方位的系统检查，明确有无转移灶。在腹腔镜下行腹腔灌洗并收集灌洗液行细胞学检查，可判断有无肿瘤细胞的脱落种植性转移。腹腔灌洗液中癌细胞的阳性发现，预示着肿瘤已不可根治性切除。若腔镜检查未发现根治性手术的禁忌，即行LUS检查，做进一步的分期。

3、腹腔镜术中超声扫描

鉴于腹腔镜的分期受到下列限制：(1)仅是二维检查；(2)不能手指触摸；(3)不能正确评估肿瘤与腹膜后血管的真正关系。经腹腔镜超声扫描有助于解决这些问题，尤其是肝实质内的微转移灶。Machi推荐：在需同时扫描肝、胰的情况下，先经右侧腹壁戳孔置入超声探头，可一次完成大部分的肝胰扫描而不需做探头的换位。

一般腹腔镜术中超声检查胰头和钩突部时，可将探头直接置于欲扫描部位，即胃结肠韧带表面，也可采用经十二指肠第一、二段的前外侧作为超声窗扫描。胰头癌扫描的重点在胰头部，目的是了解有无癌肿对肠系膜上动静脉及下腔静脉的直接侵犯，而肠系膜上血管的受侵，是导致胰头癌丧失根治性切除机会最主要的原因。打开多普勒血流显像开关，可良好地显示出肿块与门静脉、肠系膜上静脉、肠系膜上动脉、下腔静脉、腹主动脉等重要的胰周大血管的关系。胰体尾癌容易转移至脾脏，扫描脾脏时探头应自右侧腹壁戳孔或脐部戳孔置入，检查胰体尾部时，采用经胃前壁的超声窗效果较佳。

LUS在检出术前影像检查未能发现的肝脏深部的微小转移灶方面具有无可争议的优越性。一旦确定肝内有多发的术前影像检查未发现的转移灶，即已无必要再行无意义的剖腹探查。