腹腔镜清扫阴茎癌患者的腹股沟淋巴结

阴茎癌发生淋巴结转移一般首先转移至腹股沟淋巴结，开放淋巴结清扫术已成为治疗阴茎癌腹股沟区域淋巴结转移的金标准，很大程度上改善了患者的预后，但是开放腹股沟淋巴结清扫术切口较大，术后易发生皮瓣坏死、淋巴漏、淋巴囊肿、延迟愈合甚至不愈合等并发症，极大的增加了患者痛苦。近来，有国内外学者报道了腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术，在保证手术效果的前提下，很大程度上减少了术后并发症，提高了患者生活质量。

患者，男，56岁，主因“发现阴茎冠状沟肿物伴疼痛2周余”入院。患者两周前发现阴茎冠状沟背侧一直径约0.5cm大小质硬肿物，5天前患者就诊于外院行包皮环切术+阴茎肿物切除术，术后病理提示高分化鳞状细胞癌，行双侧腹股沟B超检查提示淋巴结肿大。后患者就诊于我院，我院病理科会诊示：阴茎高-中分化鳞癌，浸润上皮下组织。患者为行进一步治疗，以“阴茎癌术后，双侧腹股沟淋巴结肿大”收入我科。辅助检查：我院B超示双侧腹股沟区多发肿大淋巴结，右侧最大2.35cm×0.76cm，左侧最大1.48cm，外形尚规则，可见血流信号。血常规、生化等常规检查未见异常。术前给予口服抗生素两周，之后全麻下行“腹腔镜双侧腹股沟淋巴结清扫术”。

2、腹腔镜手术方法

患者全麻后取平卧位，术侧大腿屈曲外旋（图1）。

常规消毒铺巾。取左侧股三角下方2cm小切口，手指沿Scarper筋膜层分离（图2）。

置入10mm套管，注气压力至14mmHg，引入腹腔镜，监视下于其两侧各穿刺引入10mm及5mm套管，借助手指按压及腔镜头端的光线，确定清扫的范围（图3）。

引入超声刀及分离钳，清扫Scarper筋膜深方至筋膜表面的淋巴脂肪组织，上界至腹股沟韧带上方3cm，外侧至阔筋膜，内侧至内收肌，下方至股三角顶端。用Hemolok钳夹后切断大隐静脉，Hemolok夹闭后离断小血管及淋巴管。打开股动静脉鞘，清扫卵圆窝内的淋巴脂肪组织，于大隐静脉汇入股静脉处用Hemolok钳夹后切断大隐静脉。清扫范围与开放手术一致，而且视野清晰（图4）。

取出清扫的淋巴脂肪组织送病理（图5）。

留置2根F10多孔引流管接负压吸引，清点纱布器械无误后缝合各切口。同法清扫右侧腹股沟淋巴结。

二、结果

该患者手术顺利，左侧手术时间120min，右侧110min，术中出血50ml，未给予输血，未中转开放。患者术后第1天排气并下床活动，给予进食半流食，逐渐过渡至正常饮食。第2天拔除尿管，术后顺利出院。随访至今，无手术相关并发症，未见明显复发迹象。术后病理示：（左侧腹股沟淋巴结）：淋巴结（0/11）可见反应性增生，未见转移癌。（右侧腹股沟淋巴结）：淋巴结（0/22）可见反应性增生及脂肪化生，未见转移癌。

通过本例患者的诊治经验及相关文献复习，作者认为腹腔镜手术与开放手术的淋巴结清扫范围可以达到相同的范围，并且可以明显的降低手术后并发症，达到很好的肿瘤控制效果，是比传统开放手术更有发展前景的微创治疗方式，值得推广和应用。

同时我们还得到一些体会及启示：（1）建立操作空间时，在Scarper筋膜层进行分离扩张，把脂肪全部分离下来，而不是悬于操作视野的上方，这样既保证了操作视野及空间，降低了手术难度，有利于手术的顺利进行，也保证了皮瓣血供，减少术后发生皮肤坏死的可能。（2）建立操作空间、置入穿刺套管时注气压力为14 mmHg，随后将注气压力调至12 mmHg，以减少皮下气肿发生的可能性。（3）清扫Scarper筋膜深方至筋膜表面的淋巴脂肪组织，上界至腹股沟韧带上方3cm，外侧至阔筋膜，内侧至内收肌，下方至股三角顶端，保证淋巴结清扫的彻底性。（4）术前用记号笔在皮肤表面划出手术范围，术中可以通过手指对表面的皮肤界限进行间断按压以协助定位，保证清扫范围。（5）术中行腹股沟淋巴结快速病理检查，如发现肿瘤转移，则同期行盆腔淋巴结清扫。（6）每侧给予放置引流管两根以保证术后引流。建议放置比较粗的引流管，避免堵塞，比如F18或F20的引流管。（7）术后一周内嘱患者尽量减少下床活动，腹股沟给予弹力绷带加压，减少皮瓣漂浮的可能性。（8）术后引流管接负压吸引，既可以保证引流，同时也可以减少皮瓣漂浮的可能性。（9）术后根据病理结果决定是否需要进行后续放化疗。（10）术前给予抗炎治疗两周以除外炎症性淋巴结肿大。

总之，腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术是安全可行的，既保证了淋巴结清扫范围，达到与开放手术相同的肿瘤治疗效果，又可以在很大程度上减少传统开放手术的术后并发症，值得推广应用。