慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的优势人群如何选择？

目前在国际上，慢性乙型肝炎的抗病毒治疗药物的选择分为两大类，干扰素和核苷类似物，每一类又有不同的药物选择，这些药物虽然都具有抗乙肝病毒的作用，但各自又有不同的特点，针对一位初治的慢乙肝患者，我们应该首先判断他（她）是否适合抗病毒治疗，也就是符合不符合抗病毒的适应症，在2015年最新的慢乙肝防治指南中提出需同时满足以下条件：（1）HBV DNA 水平：HBeAg 阳性患者，HBV DNA ≥20 000 IU/mL（相当于104拷贝/ml ）；HBeAg 阴性患者，HBV DNA ≥2000 IU/mL（相当于104 拷贝/ml）；（2）ALT 水平：一般要求ALT 持续升高≥2×ULN（超过3 个月）；如用干扰素治疗，一般情况下ALT 应≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULN；如果符合上述的抗病毒适应症我们应该进一步斟酌应选择哪种方案、哪种药物可获得最大疗效和较小较少的不良反应，从选择病人的角度来看就是哪些病人为干扰素治疗的优势人群。本文就以干扰素为例探讨干扰素治疗的慢乙肝的优势人群。

在2015年版慢乙肝防治指南中指出以下患者应用聚乙二醇干扰素(Peg IFN-α)可获得较高的疗效：1) HBV DNA2x108 IU/ml; 2) 高ALT 水平；3) 基因型为A 或B 型；4)基线低HBsAg水平；5) 肝组织炎症坏死G2 以上；而HBeAg 阴性慢乙肝患者还无有效的治疗前预测病毒学应答的因素。在有抗病毒指征的患者中，相对年轻的患者(包括青少年患者)、希望近年内生育的患者、期望短期完成治疗的患者、初次接受抗病毒治疗的患者，可优先考虑Peg IFN-α治疗。其中最重要的是治疗前HBVDNA载量、ALT水平和HBsAg水平。

（1）ALT水平：高水平ALT往往提示病人对乙肝病毒的免疫被激活，水平越高往往提示激活的程度越高，临床研究显示基线ALT水平在5-10倍ULN的患者应用聚乙二醇干扰素α2a治疗可获得的HBeAg血清转换率明显远高于ALT 2-5 倍ULN的患者。但过高的ALT水平，特别是ALT10倍ULN在应用干扰素过程中有诱发重型肝炎的风险，在指南中是不提倡的。

（2）HBVDNA基线水平：HBVDNA定量越高，聚乙二醇干扰素疗效越低; 相反HBVDNA越低，疗效越高，病毒量低的原因往往提示抗乙肝免疫功能激活后有自身病毒清除，在此基础上应用干扰素治疗，往往能得到事半功倍的效果，临床研究显示相同ALT水平下低水平HBVDNA水平患者HBeAg血清转换率明显高于高水平HBVDNA患者。

（3）HBsAg水平：HBsAg水平的高低对预测干扰素疗效有一定帮助，包括基线和治疗24周是的HBsAg水平，基线HBsAg水平越高，干扰素获得持久应答的几率越低，有报道HBsAg水平1500iu span=的患者往往能获得较满意疗效。其次是治疗24周是HBsAg下降程度更是预测聚乙二醇干扰素疗效的因素，2015年慢乙肝防治指南指出：接受 PegIFN-α治疗，如果 24 周 HBsAg1500 IU/ml，继续单药治疗至 48 周可获得较高的 HBeAg 血清学转换率。对于基因型A型和D型患者，若经过12周 PegIFN-α治疗未发生HBsAg定量的下降，建议停止治疗（阴性预测值 97％-100％）。对于基因型 B型和 C 型患者，若经过 12 周 PegIFN-α治疗，HBsAg 定量仍20,000 IU/mL，建议停止治疗。无论哪种基因型，若经过24周治疗HBsAg定量仍20,000IU/mL，建议停止 PegIFN-α治疗。

总之，干扰素抗病毒治疗通过免疫激活发挥其抗病毒作用，具有疗程短，HBeAg血清转换率高和停药后不易复发等诸多优点，但需要选择优势人群，如不能选择到优势人群往往虽然花费不菲且承受不少的不良反应，仍可能获得不了预期的疗效。