腹主动脉瘤开放手术围手术期并发症分析

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）是血管外科的常见疾病，外科手术治疗AAA已经有50余年的历史，为成熟的治疗方法。开放手术创伤较大，而患者多为高龄，全身一般情况相对较差，围手术期有一定的并发症发生率，预防并积极、恰当地处理并发症是提高治疗效果的关键。医院自1991年1月～2009年8月共完成AAA开放手术329例，现将并发症情况总结如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者329例，男性254例（77.2％），女性75例（22.8％），年龄14～84岁，中位数为67岁。合并疾病包括高血压134例（40.7），缺血性心脏病83例（25.2），糖尿病32例（9.7），外周动脉病21例（6.4），脑血管病32例（9.7），同时合并髂动脉瘤37例（11.2）。均经彩超及CTA确诊，瘤体直径4.5～11.5cm。

二、方法

1、手术指征

①有症状的AAA。②无症状但瘤体直径大于5.5cm或瘤体直径增长＞0.5cm/6个月。③直径 ＜5.5cm者结合患者意愿。④各重要脏器功能术前评估能耐受开腹手术。

2、手术方法

手术大多数在全麻下进行，有12例患者因无法耐受全麻而采用硬膜外麻醉。采用腹正中切口，自剑突下至耻骨联合上方3-5cm，开腹后游离瘤颈和双侧髂（股）动脉，标准方法控制血管，经静脉给肝素0.5mg/kg，分别阻断肾下腹主动脉及双侧髂（股）动脉，切除动脉瘤后，分叉型或直筒型Gore-Tex人工血管进行置换，行腹主动脉置换或腹主动脉－双髂（股）动脉旁路移植术，至少保留一侧髂内动脉。

结 果

329例患者全部成功完成手术，技术成功率为100％。开放手术中包括腹主动脉置换5例，腹主-双髂动脉移植182例，腹主-双髂股动脉移植142例。手术时间3～6h，平均(3.5±1.7)h。ICU监护时间12～720h,中位数19h。除早期病例外，后期患者均常规应用血液回收装置（Cell-saver）。平均出血量（400±140）ml，平均输血量（360±140）ml。围手术期有3例患者死亡，30d围手术期死亡率为0.91％。围手术期主要并发症发生率为19.1％（63/329），包括心功能不全或心衰21例，呼吸功能不全15例，心梗6例，肾衰5例，心律失常6例，脑梗塞2例，下肢动脉栓塞2例，伤口裂开2例，腹壁切口疝1例，皮下血肿1例，下肢深静脉血栓2例。心功能不全或心衰患者给以强心、利尿、控制输液量等处理，呼吸功能不全者采用延长机械辅助通气治疗，有1例患者死于急性心梗，其余5例心梗患者给以抗凝等对症治疗，未行介入或手术治疗。1例患者术后6h出现肾功能衰竭，透析20d后无效死亡，其余4例肾衰患者给以利尿治疗后好转。1例患者术后6h死于频发室早和室颤，其余5例心律失常患者对症处理后好转。2例术后脑梗患者表现为暂时性偏瘫，4~6h后恢复。2例下肢动脉栓塞患者行下肢动脉取栓术后症愈。伤口裂开及腹壁切口疝患者均再次手术修复，2例下肢深静脉血栓患者抗凝治疗后好转。

讨 论

AAA患者多为老年患者，常合并多种疾病，如高血压、冠心病、慢阻肺、糖尿病等，术后出现一个或多个脏器功能不全的机率较大，如不及时采取有效措施，有可能导致病情迅速恶化，甚至危及生命。本组患者术后心脏并发症及呼吸功能不全出现比率最高，其次是肾功能不全。本组3例死亡患者，1例死于急性心梗，1例死于心律失常，1例死于肾功能衰竭。

一、心脏并发症

AAA患者合并冠心病的比率很高，仅次于高血压，约占20~30％左右[1]，因此，围手术期发生心脏意外的机率也很高，围手术期心肌损伤是AAA患者预后的重要影响因子[2]。本组患者术后心功能不全21例，心梗6例，心律失常6例，3例死亡患者中有2例死于心脏意外，应引起血管外科医生的高度重视。首先，术前评估至关重要。既往有冠心病史、心电图有心肌缺血表现、高龄等是高危因素，对于上述患者，除常规检查外，进一步的心脏检查是非常必要的。近年，我们对上述患者（高龄定为年龄70岁）常规行冠脉CTA或心肌核素检查，如发现冠状动脉病变严重，与心脏科医生共同评估，估计手术风险极大者，先行冠脉的介入或手术治疗。另外有研究显示，瘤体直径越大，术后发生心脏意外的可能性越大[3]。其次，要重视术中及术后心功能的监测和维护。术中避免血压的大幅度波动，阻断腹主动脉和松钳时要预先降压和升压，注意中心静脉压的监测，精确地补充血容量，预防心衰。有报道显示，围手术期间，液体负荷量直接影响患者预后[4]。术后有效的止痛降低应激反应、减少心脏前负荷、控制血压和心率、降低耗氧量以及保证血氧分压有利于预防心肌梗死。心脏病人的红细胞压积明显低于正常时易诱发术后心肌缺血，必须纠正。

二、呼吸功能不全

AAA患者术前合并慢性阻塞性肺病的约占30％，已证实是预测手术死亡和延长住院时间的独立因子[5，6]。术后因腹式呼吸受限制，排痰不畅以至呼吸道阻塞发生呼吸道感染，大量输血的病人肺部毛细血管内可能有纤维蛋白沉积，妨碍气体交换，呼吸衰竭的概率相当高，本组患者术后出现呼吸功能不全15例。为减少术后呼吸功能不全的发生，我们术前常规行肺功能检查、血气分析检查，吸烟患者戒烟2周后再行手术，帮助患者进行呼吸功能锻炼，部分患者药物辅助排痰。术后正确使用抗生素和呼吸机、帮助排痰以及有效的止痛等是有效的预防措施。对于已发生呼吸功能不全者采用延长机械辅助通气治疗，必要时正压通气，本组15例呼吸功能不全患者均采取延长机械辅助通气治疗，最长机械通气时间为30d，均好转出院，无患者因呼吸衰竭死亡。

三、肾功能衰竭

肾功能衰竭是AAA开放手术的另一个严重并发症。术中阻断肾动脉以上主动脉使肾脏缺血，阻断时动脉硬化斑块脱落入肾动脉都是损害肾功能的可能原因。术前已有肾功能不全的患者更容易发生肾衰，且是影响预后的重要因素[7]。肾小球滤过率较血肌酐能更准确地反映患者预后[8]。血液透析是治疗肾衰的有效手段，但透析需要抗凝，而抗凝则会增加腹膜后及腹腔出血的风险，因此，术后早期出现肾衰，常会使外科医生处于两难境地，但严重肾衰患者，别无选择，只能透析。本组患者有5例术后出现肾衰，1例患者透析20d后无效死亡，其余4例肾衰患者给以利尿治疗后好转。术前常规对肾功能进行评估，如肾功能正常，则耐受30分钟的缺血没有问题，肾功能受损者耐受时间缩短。对于累及肾动脉的AAA，需要肾动脉上阻断者，要根据术前肾功能估计可以耐受的肾脏缺血时间，估计难以耐受者，要用冰盐水灌注肾动脉保护肾脏功能。

四、急性下肢缺血

下肢缺血也是AAA开放手术后常见的并发症。主要原因包括动脉硬化斑块脱落、内膜片漂浮、技术原因包括吻合口狭窄及人工血管成角及扭曲等。我们在血管重建术后，常规喷出人工血管内部分血液，可以避免动脉栓塞的发生。发现移植血管成角或者扭曲，必须纠正，必要时另作血管吻合。吻合口缝合不良要重新缝合。原来存在的下肢动脉硬化病变和高凝状态以及血流缓慢也是引起术后动脉闭塞的因素。当血小板黏聚于粗糙的血管内膜或移植血管的吻合口时，就易使凝血成分在局部发生聚集，从而形成血栓，阻塞管腔。因此，如动脉阻断时间过长，应补充肝素，预防继发血栓形成。术后发生动脉闭塞，应该立即手术探查，根据原因做相应处理。本组术后出现急性下肢缺血2例，急诊手术探查，均为动脉硬化斑块脱落造成的动脉闭塞，取栓后患肢恢复血供。

五、其他并发症

AAA还有一些其他并发症，如出血、乙状结肠缺血、吻合口假性动脉瘤、人工血管感染及排异等。AAA患者目前多数医院都采用血液回收装置，可以有效的减少输血量，但过多肝素化的红细胞回输也会造成凝血机制的紊乱，导致创面广泛渗血，甚至术后形成腹膜后血肿。要注意纠正凝血机制的紊乱，及时补充血浆及血小板以及纤维蛋白原等凝血因子。本组患者无因出血而再次手术者，我们术中常规结扎肠系膜下动脉，无患者出现明显的结肠缺血。所有患者无吻合口假性动脉瘤及人工血管感染等并发症出现。

AAA开放手术创伤较大，对老年患者的心肺功能等有较大影响，围手术期有一定的并发症发生率，应加强监护，及时处理发现的病变，防止由单器官病变演变为多器官功能衰竭，降低围手术期死亡率及并发症发生率。