左上肺支气管和肺动脉联合切除成型

1、病史简介：

男性，59岁，因干咳、胸闷一个月入院。胸部CT示：左肺上叶支气管狭窄，周围软组织影，上叶不张，7、10组淋巴结肿大。支气管镜提示：左主支气管下段新生物阻塞。术前诊断：左上叶肺癌并不张

拟行手术：左上肺支气管袖式切除+纵膈淋巴结清除术或左全肺切除术+纵膈淋巴结清除术。

2、手术简介：

探查见：左肺上叶不张，无胸膜转移，有少量淡黄色胸水，约200毫升，肺裂发育良好。切断下肺韧带，清除9组淋巴结，游离下肺静脉。切开肺门周围纵膈胸膜，清除7组淋巴结(隆突下淋巴结)。游离上肺静脉，肿瘤距肺门较近，左上肺静脉心包外部分不能达到安全切除长度，切开心包游离上肺静脉，暂不处理。

解剖叶间部肺动脉，以6公分绿钉切割缝合肺裂的前后部，游离尖前段动脉和后段动脉，结扎加缝扎，继续探查发现舌段动脉根部受侵，无法游离切断。游离左肺动脉干，同时清除5组淋巴结(主肺动脉窗淋巴结)。

3公分白钉切割缝合左上肺静脉，potts钳阻断左肺动脉根部，romel阻断叶间部肺动脉，沿舌段动脉根部剪开肺动脉主干部分管壁，剪开处距肿瘤约0.5公分，由于切除部分不超过左肺动脉周径的25％，所以可行直接缝合：肝素盐水冲洗切开的血管管腔，5-0普里灵线连续缝合，缝合最后一针后，先松开远端的romel，让返流的血液占据血管腔以排出管内的空气，打结后松开potts钳，但暂不移走，确定缝合牢靠后再将potts钳移走。

至此，左上肺血管处理完毕。距左上肺叶支气管开口上下各1公分处切断左主支气管、下叶支气管，开放气道，探查发现左上肺叶支气管开口处受到肿瘤波及，取部分切缘送快速冰冻残端阴性，以3―0的普里灵线将左主支气管与左下叶支气管做连续端端吻合，试水无漏气后，游离就近的纤维心包包绕吻合口，清扫纵膈淋巴结，结束手术。

3、经验体会：

该患者TNM分期―Ⅲb期，属于局部晚期，在普胸外科属于高难度手术，有很多地方值得我们青年医师学习：

①遇到局部晚期的患者，应当学会根据最大限度的切除肿瘤同时最大限度的保留肺功能的原则给病人一个个体化、合适的处理方案。

②阻断血管时应先阻断静脉，后阻断动脉，以防癌栓沿血道播散。

③肺动脉壁切除超过其周径的25％时应行袖状切除，而不能直接缝合，以防术后狭窄。吻合血管最后一针打结前应注意排出血管腔内的空气，以防栓塞，松开阻断装置时应先送远端再松近端，术后给予低分子肝素抗凝一周，以防吻合口处血栓形成。

④事实上，袖状切除支气管时也有很多小的细节值得注意：如何切，如何缝都有很多技巧值得学习。由于篇幅有限，以后慢慢学习。