随着剖宫产率的上升，随之而来的诸多临床问题也越来越受到关注，如子宫破裂、前置胎盘、胎盘植入、剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）、不孕、腹腔内脏器粘连等。其中，CSP作为剖宫产术后妇女再次妊娠的重要早孕期并发症之一，成为常见的新型妇产科急危重症。CSP是指孕囊植入在前次剖宫产子宫瘢痕处或形成的憩室处，故可以认为是一种特殊类型的异位妊娠。作为剖宫产的一种远期并发症，其诊断和治疗方面迫切需要明确统一的指导性意见。CSP已经成为一种“新型的疾病”受到前所未有的关注，国内外相关学术文章发表的数量持续上升。文章的类型也从早期的个案报道，到最近越来越多病例数的系列研究。在我国剖宫产率居高不下的历史背景下，CSP的发病情况可能尤为严重，因此，更迫切地需要学者们继续深入研究和总结，制定符合我国特点的行业规范，以提高CSP的诊疗水平和围产保健工作质量。本文着重介绍CSP中后果最为严重、处理也最为棘手的一个问题，即早孕期CSP继续发展形成的凶险型前置胎盘伴胎盘植入，并且本文讲解的重点不是阐述妊娠后半期的胎盘植入，而是与CSP相关的、早孕期和中孕早期胎盘植入的相关问题，以便加强临床工作者对这一严重产科合并症的了解，在临床上能尽早进行识别并恰当地处理。
一、CSP是胎盘植入的早期病变
随着有剖宫产史育龄期妇女的人数增多，胎盘异常植入（粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘）患者数也明显上升。本文用“胎盘植入”代表上述3种胎盘异常植入。美国的数据显示：1930―1950年，胎盘植入是很罕见的，发生率为1/30 000 产次；到1950―1960 年，发生率为1/19 000 产次；到了20世纪80年代，则升至1/7 000产次；1994―2002年，发生率则上升达到1/2 500~1/2 000产次；2010年后，估计达到了1/333产次[1-3]。有学者认为，CSP的发生率上升与剖宫产率升高关系密切。
此外，对于同为剖宫产远期并发症的CSP与胎盘植入，随着剖宫产率的增加，二者的发生率均在增加，故推测胎盘植入与CSP之间也存在密切联系[4]。胎盘植入和CSP有共同的病理学基础。二者都是滋养细胞在子宫瘢痕处种植，并侵入肌层。多次剖宫产的患者中胎盘植入的风险明显升高。高分辨率超声检查显示，在CSP很早期即有绒毛滋养细胞位于子宫瘢痕憩室深处。胎盘绒毛穿过尼氏层（Nitabuch layer）的蜕膜进入子宫瘢痕内。另有研究显示，胎盘附着于子宫瘢痕处，局部的缺氧应激环境会刺激细胞滋养细胞进一步侵入肌层深部。较之子宫内膜细胞，滋养细胞对细胞外基质的亲和性更高，这一现象可以解释为何巨噬细胞更趋向暴露的无细胞成分覆盖的瘢痕组织[5]。剖宫产术后形成的子宫瘢痕憩室，对CSP的发生应该有诱发作用。这一解释与临床相符，胎盘植入的位置多发生于手术后的子宫瘢痕处；剖宫产次数越多，CSP和胎盘植入的机会越大。当然，胎盘植入的发病也有其他方面的原因，但共同的特点是滋养细胞在蜕膜缺失的子宫腔表面侵袭能力增加，刮宫、剖宫产术、人工剥离胎盘、宫腔感染及子宫手术史都可能导致局部蜕膜缺失，诱发胎盘的异常植入。
Timor-Tritsch 等[5]报道了10例早孕期诊断为CSP患者的妊娠结局，结果10例患者最终均切除子宫，病理均证实为穿透性胎盘植入，且与CSP有共同的病理学特征。作者用“早期胎盘植入”来描述CSP继发的此类情况，与通常在晚孕期发现的胎盘植入相区别。进而有学者认为，CSP就是胎盘植入的先期病变，最终必然导致胎盘植入[6]。从CSP至胎盘植入是一个连续的疾病过程；通常，前者被限定于早孕期，而后者则针对中、晚孕期。二者尽管临床表现有所差别，但病理学机制是相同的。但迄今为止，世界范围内对二者尚无定义上的明确划分，在临床使用和文章发表中均缺乏统一标准。
二、CSP继发的早期胎盘植入的临床特点
CSP继发的早期胎盘植入会造成两个严重的后果，即自发性子宫破裂和因胎盘植入到剖宫产子宫切口导致的大出血。
更为重要的是，与一般的胎盘植入不同，此类CSP继发的早期胎盘植入在早孕期和中孕早期即出现症状，甚至导致危及生命的临床后果。Timor-Tritsch等[5]报道的10例CSP继发早期胎盘植入患者中，9例均在足月或接近足月时行择期剖宫产术，1例在孕20周时因突发阴道大量出血而急诊开腹切除子宫；所有患者均切除了子宫，2例术前在髂内动脉放置球囊协助压迫止血，但尽管如此，仍大量出血。
几乎所有的出血都源于新生血管与盆腔内脏器的粘连。胎盘剥离过程中出现的大出血较常发生，但少数情况下也会发生自发性子宫破裂。
Timor-Tritsch和Monteagudo[4]总结文献报道的47例早孕期和中孕早期发生胎盘植入的患者，其中15例发生自发性子宫破裂，腹腔内出血需开腹探查、子宫动脉栓塞、甚至切除子宫；子宫破裂的平均孕周为18.1周。有学者提出，早孕期发生的子宫破裂几乎无一例外是源于滋养细胞侵入子宫瘢痕处[6]。可以推测，原本已经很薄的子宫瘢痕肌层，由于滋养细胞继续侵入使其更加薄弱，这可能是早孕晚期或中孕早期发生自发性子宫破裂的主要原因。当然无瘢痕的子宫如果存在胎盘植入，也可能发生自发性破裂，但瘢痕处植入胎盘的子宫破裂风险更高。
上述早期胎盘植入可能发生的严重后果，使得产科合并症诊断的方案需要进行改变。对胎盘植入早期且可靠的诊断、了解病史、并知晓大多数是胎盘植入在前次剖宫产子宫瘢痕的位置，都使得对胎盘植入的关注时间提前至早孕期或中孕早期。
三、CSP继发早期胎盘植入的诊断
诊断早期胎盘植入和CSP是很困难的，可能会误诊为子宫下段妊娠、宫颈妊娠或流产。但有学者认为，子宫瘢痕处孕囊植入可能是胎盘植入最早期能通过超声发现的临床证据。
Timor-Tritsch等[5]报道的10例CSP继发早期胎盘植入患者的早孕期（孕5周+4~9周+2）影像学诊断标准为：
（1）宫腔内空虚；（2）胎盘或孕囊位于子宫切口瘢痕缺损内或其上；（3）对于孕8周的孕囊，形成三角形完全嵌入子宫瘢痕形成的憩室内，而8孕周时则呈圆形或椭圆形；（4）孕囊与膀胱之间的肌层变薄（1~3 mm），甚至消失；（5）宫颈管闭合或空虚；（6）可见胎芽及卵黄囊，有或没有胎心；（7）妊娠试验阳性时，子宫瘢痕内或其上血流丰富。这10例患者在中晚孕期的超声检查即显示典型的胎盘植入征象。
Ballas等[7]对孕中期、晚期病理诊断为胎盘植入患者的早孕期超声特点进行回顾性分析，提出以下几点高危特征：前置胎盘、胎盘区域无回声、子宫肌层界限异常，这些征象如果早孕期出现，则应警惕胎盘植入；孕囊位置低也常伴随出现。Stirnemann等[8]进行前瞻性研究，对有剖宫产史的孕妇在孕11~14周的超声特点进行分析，根据子宫瘢痕与滋养细胞的关系判断是否为胎盘植入高危，将子宫瘢痕暴露于子宫腔并位于孕囊最低点的上方、孕囊占据宫颈管的偏上部分、同时有低置胎盘覆盖确定为高危；如果子宫瘢痕被保护包裹在宫颈管内，而滋养细胞未覆盖宫颈内口则视为低危；患者中晚孕期胎盘植入的超声特点为：胎盘后血窦（多普勒超声显示胎盘后有不规则血管流空区域）、胎盘后没有清晰的界限、胎盘覆盖的肌层变薄、膀胱界限中断、胎盘突入膀胱内、多普勒显示血流丰富[9-10]。该标准下的高危患者胎盘植入的发生率为9％~44％。MRI也能辅助发现胎盘植入，但这些检查的准确性和敏感性仍不得而知[11-12]。有相当一部分胎盘植入直到终止妊娠时才被发现，胎盘植入的诊断可以是剖宫产术中的临床诊断，也可以是切除子宫后的病理诊断，更可能伴随严重并发症的发生[13-15]。
四、早孕期CSP必然会发展为胎盘植入吗？
早期诊断为CSP的患者中，很少有采用期待治疗者，因此，目前对于CSP的自然病程仍不清楚。Timor-Tritsch等[5]提供的组织学证据显示，CSP在中孕期会发展为胎盘植入，因而提示CSP即是胎盘植入的早期病变。但文献报道的CSP结局很可能存在偏倚，因为只有出现严重临床后果的病例才予以报道，而其他预后良好的病例则未予体现。
Vial等[16]认为，CSP有两种类型，一种是孕囊种植在前次剖宫产子宫瘢痕处，但后续向宫颈管或宫腔内生长，这种胎儿常能够存活，但可能有大出血的风险；另一种即是孕囊深入种植在剖宫产子宫瘢痕缺损处，并向膀胱和腹腔方向生长，更容易发生子宫自发性破裂。也就是说，异常位置种植胎盘的深度和发展方向是决定CSP进程和结局的主要决定因素。但有学者认为，早期CSP即预示着滋养细胞的异常侵入，疾病未来的发展方向难以预测。有些学者拟将CSP 区分为“ 瘢痕之上”和“ 憩室之内”两种[17-19]。但Timor-Tritsch等[5]认为，这二者后续的胎盘均会种植在瘢痕处、锚定在瘢痕处，并侵入至肌层内、甚至穿透子宫浆膜层和膀胱，而随着孕囊的增大，都会向宫腔内膨出，而无所谓“瘢痕之上”和“憩室之内”。根据CSP自然病程的发展，区分二者对后续的处理并无帮助。CSP就是胎盘植入的早期病变。
此外，有学者认为，滋养细胞覆盖子宫瘢痕，并非胎盘植入发生的唯一高危因素。Stirnemann等[8]的资料显示，有≥1次剖宫产史的孕妇中，5.8％的孕妇于孕12周时的超声征象符合胎盘植入高危的类型。Miller等[20]研究显示，对于有1次剖宫产史的患者，胎盘植入在35岁孕妇中的发生率为3.7％，而在≥35岁的孕妇为9.1％；35岁、无剖宫产史孕妇的发生率为2％，≥35 岁有两次或以上剖宫产史的孕妇为38％。还有学者提出，前次剖宫产距本次妊娠的时间短，则发生CSP或胎盘植入的风险升高[20]；但Timor-Tritsch等[5]的研究结果并不支持这一结论。
五、CSP继发早期胎盘植入患者的处理及预后
对于有症状的CSP患者，相应的临床处理是根据患者最急迫的临床要求而制定。但随着阴道超声技术的发展，更多无症状或症状轻微的CSP被发现，对于有保留妊娠要求的患者而言，在复查确诊CSP后，让其做出取舍的决定是很难的。尽管目前尚无证据显示必须要早期终止妊娠，但基于对胎盘植入严重后果的担忧，大多数患者及医师倾向于早孕期终止CSP。在早孕期进行择期手术或药物终止妊娠，发生严重并发症和切除子宫的概率显然较低。有研究显示，大多数成功治疗CSP的患者之后均能再次妊娠，且再发生CSP 的概率很低，这些证据均支持早孕期积极处理CSP[21]。
另一方面，有些CSP孕妇会坚持继续妊娠。对此，需了解CSP的胚胎或胎儿也同时面临诸多病理情况，其结局可以是早孕期胚胎停止发育、自然吸收、中孕期死胎、自发性或医源性早产等[22-24]。对于表现为羊水过少、胎心率缓慢和早期胎儿生长受限的患者，可建议等待1~2周再决定是否继续妊娠。对于中孕期CSP患者，胎儿能否存活、是否会发生子宫破裂、分娩时子宫是否能保留、CSP侵犯膀胱和周围脏器的风险有多少，这些问题目前均无法予以准确解答。
也有作者认为，有剖宫产史的早孕期孕妇应该例行经阴道超声检查，如果发现孕囊在前壁偏下段附着，则应视为CSP，直到后续的超声随诊除外CSP 的诊断[5]。对于诊断CSP的患者可能面临选择终止或继续妊娠。若选择继续妊娠，则应告知患者，在继续妊娠的过程中可能会面临以下这些问题和风险：胚胎停止发育或胎死宫内、早产、子宫破裂、危及生命的大出血、切除子宫永久丧失生育能力、损伤周围脏器、甚至死亡。
CSP和早期胎盘植入的具体处理方法包括药物、手术、介入或多种方法联合等，多达数十种，效果孰优孰劣尚缺乏相关的临床研究比较。关于胎盘植入患者手术分娩时胎盘的处理，产科领域已有诸多研究，但尚无定论。但总的原则毋庸置疑，保证生命安全、争取保留子宫、减少围产期出血、避免周围脏器损伤、将疾病和治疗可能带来的创伤降至最低。
总之，目前对CSP的自然病程和发展趋势均不甚清楚，有关CSP预后的现有证据尚不足以让我们向患者做出明确的决策指导。但现阶段最重要的是，产科和妇科医师在早孕期能保持对CSP及早期胎盘植入的警惕性，及时准确地识别诊断，筛选出胎盘植入的高危患者，充分了解患者的病情及其生育愿望，给予合理化建议，实施更为密切的监测，正确作出提前分娩或终止妊娠的决策，避免或尽量降低急危重症对母儿生命的威胁。
