什么是舌癌？如何治疗？

【概述】舌癌绝大部分为鳞状细胞癌，在舌体属于口腔癌，在舌根属于口咽癌，舌体部癌远较舌根癌多见，在我国，相比颊癌，牙龈癌，腭癌，口底癌，为口腔癌中发病最高。总的五年成活率为31％-66％。

舌癌与其它癌瘤一样，其真正的致病因素不清。但其发生与烟酒嗜好有密切关系，与口腔内慢性炎症刺激及损伤密切相关，如残根残冠及不良修复体的损伤，口内两种金属材料共存引起的微电流刺激，癌前病变如白斑，口腔粘膜下纤维性变，扁平苔藓等长期不愈的演变均可发生恶变导致舌癌。发病年龄大多在40岁以上，但近年有年轻化趋势，从11岁至97岁均可发病，较集中在中老年。

【诊断要点】舌癌位于体表，理应早期发现，但缺乏防治口腔癌的普及教育、定期的口腔检查，相当一部分舌癌患者就诊时已属中晚期。

临床上舌癌以溃疡型或浸润型多见，常发生在舌缘，早期类似口腔溃疡症状，疼痛和舌活动受限，如发现溃疡病程超过1月，特别是溃疡较硬，须及时行活组织病理检查。随着病变发展，波及舌肌、口底及下颌骨，引起语音及吞咽困难。

病变涉及下颌骨需行全景片或CBCT检查。

MRI增强、CT增强可以辅助确定病变范围及淋巴结转移，超声检查对于辅助确定淋巴结转移有参考价值。晚期舌癌怀疑肺转移可以行肺CT平扫。

术前活检和术中冰冻病理可以确定诊断，切缘检查确保病变切除干净。

【鉴别诊断】

坏死性粘液腺周围炎

溃疡面大于复发性口疮，往往大于0.5厘米，直径一般不超过2厘米，深达粘膜下层及肌层，多为单发，边缘不整，周围炎症浸润且增高。病程远长于7-10天，一般1个月左右，可自愈。触诊柔软。

创伤性溃疡

不良义齿或残根残冠导致的口腔溃疡易被误诊为鳞状细胞癌，特别是周围组织有炎性水肿时，但触之柔软，无浸润性硬块，去除刺激因素可在数日内明显好转。

结核性溃疡

溃疡形状不规则，边缘隆起呈潜掘状，表面可有脓性分泌物或淡黄色伪膜，可以去除，显露底部高低不平的红色颗粒状肉芽，基底不硬。可有全身结核症状。

【治疗原则】

以手术为主的综合治疗

无论是年轻人还是老年人，对于鳞状细胞癌的治疗而言，大多是以手术根治性切除为主的综合治疗，第一次手术切净是治愈的关键，如果手术未切除干净，尽管术后放疗或/和化疗能抑制癌细胞的生长，在目前阶段，治愈的可能性几乎不存在。所以，应大力提倡术中常规手术切缘的病理检查，力求一次手术切净。一般切除范围应该包括肿瘤外1至2厘米正常组织。对于T1、T2患者，病灶切除彻底者，无须术后放疗或化疗。另外，前哨淋巴结的探查有助于确定淋巴结的转移，同位素或染料在淋巴结的浓集仅表示瘤体部位的淋巴回流首先到达该淋巴结，并不表示绝对有转移，仅为颈淋巴清扫范围的参考依据。对表浅型且范围小的病变用冷冻，激光，手术均能取得较好疗效。如病变涉及广泛，口底颌骨受累，或为复发，只要全身情况允许，须采取手术、放疗、化疗和免疫等综合治疗，不宜保守。

整复治疗

手术切除舌癌达舌体1/2者，遗留缺损，活动功能受到影响，为覆盖创面，尽可能恢复外形和功能，常常需要组织的重建整复。常用的舌缺损修复瓣有：中国皮瓣，即带血管游离移植前臂桡侧皮瓣；因各种因素和缺损大小，有时还用额瓣，胸大肌肌皮瓣，肩三角肌肌皮瓣，背阔肌肌皮瓣，腓骨复合瓣等。

放疗

对于老年患者，由于全身情况的限制，姑息保守治疗方法应用相对较多，特别是舌根部癌，可以考虑单纯放疗，建议用短距离放疗（brachytherapy），一种后装治疗机治疗，它定位准确、对正常组织损害小，是一种放射剂量大的局部放疗。对放疗不敏感且还能手术的病例需及时中止放疗，为手术留下一个机会，否则，连续大剂量放疗，并不能控制病变发展，而且会发生放射性颌骨坏死，造成术后创面不愈合，给局部修复带来困难。

化疗

术后化疗宜在术后2－3周开始为佳，此时手术部位新血管刚刚开始形成，药物恰好循丰富血流到达局部。放疗后局部血管内膜炎，血管腔狭窄，血流减少，如行化疗则效果较差。目前，瘤体局部化疗也逐步开展，缓释库新抗癌观念初获成效，利用药物缓释技术和注射技术，使抗癌药物浓集在肿瘤局部，其半衰期长于静脉应用数十倍，注入肿瘤组织后可迅速且持久地杀死癌细胞。由于所注药液停留于肿瘤内部，不参与血液循环，故无明显毒副作用，同时保护了正常组织。注射用顺铂微球、阿霉素微球和丝裂霉素微球，将经动脉栓塞和药物缓释结合在一起，同样提高了疗效，减少了毒副作用。

术前放疗及新辅助化疗，还有同步放化疗，能够提高疗效。

生物治疗

分子靶向治疗，免疫治疗发展迅速，已逐步用于舌癌治疗。

中医治疗作为辅助手段可以贯穿治疗整个过程。

【实践经验】舌癌的临床表现与预后密切相关：外生型一般无自觉症状或症状轻微，生长慢，界限清楚，切除后效果较好，切除范围可以限定在肿瘤外1厘米以内的正常组织，这种类型临床相对少见，见于乳头状瘤或白斑早期癌变的老年患者。浸润深度及速度是舌癌预后的主要因素，4毫米以上的浸润深度就足可引起转移。少数患者溃疡面积不大但疼痛剧烈，往往提示进展迅速，病变界限不清，预后差，切除范围务必扩大，虽然触诊浸润硬结不大，但硬结周围粘膜充血水肿明显，提示侵袭性很强，虽术中切缘阴性，但仍会很快复发转移，对于这些患者，建议切除范围扩大至正常组织1.5厘米以上，且综合治疗措施应尽快应用，特别注重免疫调节。分化程度虽然是医学界公认的预后判定指标，但我们在临床上发现相当一部分患者病理上为高分化，但复发转移都较明显，预后不好。舌根部由于淋巴组织较多，如发现肿块，临床上类似鳞状细胞癌，要警惕恶性淋巴瘤，建议术前切取活检。尽管中国皮瓣等多种肌皮瓣用于舌癌切除后修复，但由于舌固有肌的多方向分布，在神经支配下可随意活动，而腹直肌肌皮瓣带神经的修复虽然主观上想恢复其功能，但至今仍是恢复外形和覆盖创面。所以，在病变广泛并涉及舌根时，切除后尽管进行了皮瓣修复，但活动仍会受限，吞咽时会厌难以正常覆盖声门，引起呛咳和吸入性肺炎，需要气管切开并维持至功能恢复。对于术后复查患者，局部任何原有症状的恢复都提示复发，切口周围虽无溃疡但有颗粒样改变且排除底部有线头，须高度怀疑复发，果断切除活检。