低位直肠癌的外科治疗 （1）

低位直肠癌的标准治疗模式是经腹会阴切除 (APR)，近年出现几项新技术治疗低位直肠癌。希腊的 Dimitriou 医师在 World J Gastrointest Oncol 杂志上发文，总结了新治疗技术的适应症、技术方法、治疗后肿瘤学与功能性结果等内容，强调根据指南及患者特征进行治疗才能保证患者最大获益。

低位直肠癌定义为肿瘤距肛缘 5 厘米。近 20 余年来，直肠癌手术的最根本进展是 Heald 医师 1982 年提出的全直肠系膜切除(TME)，虽然从未前瞻性比较过 TME 和传统手术方法，但是同历史对照相比，TME 明确显示出控制局部复发和生存方面的优势。

规范 TME 的复发率 10％，5 年生存达 80％。荷兰的 TME 试验证实了上述结果，并清楚地显示如果患者接受的是不完全直肠系膜切除，会增加肿瘤局部复发风险。

腹腔镜提供更好的盆腔可视性，便于直肠切除。虽然腹腔镜 TME 是标准化、可重复的操作程序，但从技术角度讲仍是很复杂的操作。UK MRC CLASICC 试验中，腹腔镜前位切除术后环周切缘(CRM)阳性率非常高，肿瘤位于直肠中远端是阳性 CRM 的重要风险。阳性 CRM(1 mm)患者的局部复发和远处转移风险增加，总生存降低，TME 技术可降低 CRM 阳性率。

直肠癌手术治疗的另一个变化是再评估远端切缘(DRM)长度，通常要保证 2 厘米长度。因为远端肠壁内传播或向后淋巴结侵袭很罕见，而且最近有综述研究表明 DRM1 厘米、甚至 5 毫米时对低风险肿瘤的局部复发或总生存没有负面影响。TME 技术可以获得更短的 DRM，环形吻合器也能大大降低经腹会阴切除率。

有荟萃分析显示接受 APR 治疗的患者，CRMs 阳性率 10％，局部复发率 20％，5 年生存率 59％，而接受 LAR(直肠低位前切除术)的患者，CRMs 阳性率 5％，局部复发率 11％，5 年生存率 70％，APR 治疗后的肿瘤学结果并不优于 LAR，APR 结果更差可能是手术技术本身缺陷或是肿瘤自身特征导致的。

近年几项治疗极低位直肠癌的新技术出现，目的是保留 GI(消化道)的连续性，改善肿瘤学结果和功能性结果。本文将介绍这些新技术和有数据支持的肿瘤性和功能性结果的改善。

扩约肌间切除 (ISR)

1、 患者选择

患者的选择需要根据 MRI、CT、肛内超声、硬直肠镜和指检的结果。特别是麻醉下指诊对于评估肿瘤活动性、肿瘤与肛周扩约肌间的关系和最终决定手术术式非常重要。最近有综述表明 ISR 应当用于 T1-3、肿瘤距肛缘 30-35 毫米内，伴或不伴肛门内扩约肌(IAS)侵犯。

ISR 的绝对禁忌是 T4 肿瘤、肛门外扩约肌(EAS)侵犯、指诊显示肿瘤固定、低分化肿瘤、术前扩约肌功能差、远处转移和存在精神疾病。

2、手术技术

ISR 首次由 Schiessel 医师在 1994 年提出，沿着 IAS 和 EAS 间的解剖平面进行切除，目的是增加扩约肌保留，避免低位直肠癌永久造口。

手术包括腹部和会阴二个部分，腹部手术首先分离肠系膜下血管上的腹膜，分离左结肠系膜与筋膜，暴露左结肠动脉后立即行肠系膜下静脉和下动脉高位结扎。血管结扎后，分离乙状结肠和直肠周围腹膜皱襞，分离乙状结肠系膜、直肠系膜与筋膜，沿直肠系膜平面继续切除。有时还需要游离结肠脾曲。

系膜筋膜分离后，切除左侧结肠系膜、乙状结肠系膜和直肠系膜，移出筋膜完整的标本，同时也会最大程度的切除淋巴结。腹腔镜、开腹和机器人切除都可用于腹部切除。

会阴切除手术要求患者高截石位，自固定拉钩暴露会阴，1 毫克肾上腺素溶于 20 毫升盐水，多点注入肛门粘膜下，减少出血便于扩约肌间切除。环周切开肛门粘膜，切开位置至少距 T1 肿瘤远端 1 厘米、T2-3 肿瘤 2 厘米，以便切除全直肠壁和部分 / 全部 IAS(图 1)。荷包缝合关闭肛门阻止肿瘤细胞经会阴弥散。

直视下继续沿扩约肌间隙向头端切除，与腹部 TME 平面相接，标本通常经肛取出。然后行直肠肛门吻合恢复 GI 连续性。吻合类型多种如 J 型贮袋、T 型贮袋或直接结肠肛管吻合，选用何种方式主要依据手术医师个人偏好。最后进行改道结肠造口或回肠造口。

ISR 共有三种类型：部分、次全切和全切，依据 IAS 切除程度进行区分。部分 ISR 是 IAS 上三分之一切除，次全切 ISR 是切除 IAS 的三分之二，全 ISR 是完全切除 IAS。联合切除 EAS 有时用于肿瘤可能已侵入扩约肌间隙或是外扩约肌。ISR 不同于传统的超低位前切除后的结直肠吻合，因为 ISR 的特征是沿扩约肌间平面切除内扩约肌。

3、早期术后结果

手术死亡率波动于 0％-1.7％，术后并发症 8％-64％。并发症的主要原因是吻合口漏、吻合口狭窄、瘘形成、盆腔脓肿、切口合并症、出血和肠梗阻。吻合口漏与术后吻合口狭窄、癌症复发、术后功能差、增加手术死亡率有关。

有 meta 分析显示累积并发症发生率 25.8％，吻合口漏发生率 9.1％、盆腔脓肿发生率 2.4％。Akagi 等报告 Dindo II 级并发症发生率 12％，吻合口漏 5.6％，而 Saito 报告吻合口漏发生率为 10％。

4、肿瘤学结果

Tilney 和 Tekkis 通过文献搜索鉴定了 ISR 后的肿瘤学结果，局部复发 9.5％，平均 5 年生存 81.5％，远处转移 9.3％。Martin 等报告阴性远端切缘平均需 17.1 毫米，96％ 患者获得 CRM 阴性切缘，97％ 患者 R0 切除;中位随访 56 个月，总的局部复发 6.7％，5 年无病生存 78.6％，5 年总生存 86.3％。

2013 年发表了一项大型前瞻性研究，招募 124 例低位直肠 T1-3 肿瘤患者，未行术前化放疗(CRT)。结果显示总的术后复发率 16.1％，局部复发 4.8％，侧方淋巴结转移 2.4％，2.4％ 的患者盆底复发，远处转移 10.5％;比较同时代进行的 ISR 和 APR 肿瘤学结果，ISR 后的总的无复发生存和局部复发率与 APR 相似。

Saito 的前瞻性研究中招募 199 例患者，接受 ISR 治疗，25％ 患者接受了新辅助 CRT，20.6％ 患者同时接受了 EAS 切除。中位随访 6.5 年，肺转移 14.1％，局部复发伴 / 不伴远处转移 13.6％，肝转移 7.5％，多处复发 4.5％。阳性 CRM 高达 19.6％，预期 7 年总生存、无病生存和局部无复发生存分别为 78％、67％ 和 80％。但是这项研究中纳入了 T4 肿瘤。

大多数比较 LAR、APR 和 ISR 的研究，结论都是肿瘤学结果没有明显不同，只有 Saito 报告 APR 的 5 年总生存差于 ISR。一项研究中 ISR、LAR 和 APR 组患者分别为 77、68 和 33 例，各组总复发率、局部复发率、5 年局部无复发生存均无明显差异。ISR 组 5 年总生存 76.4％，优于 APR 组 51.2％，与 LAR 组 80.7％ 相似，这可能与 APR 组进展期患者较多有关。

根据 TNM 分期，ISR 组的 I、II、III 期患者的 5 年总生存分别为 90.0％、79.8％ 和 65.6％;ISR、LAR 和 APR 组的 III 期患者 5 年总生存预估为 65.6％、56.3％ 和 33.3％。这些长期结果说明 ISR 的肿瘤学结果非常不错。然而 ISR 后 T3 肿瘤和切缘阳性患者更易出现局部复发。

CRM 是非常强的预测局部复发因素，阳性 CRM 患者的总生存、无病生存和局部无复发生存明显差于 CRM 阴性患者。其它导致局部复发的因素包括未分化肿瘤、术前 CA199 超过 37U/mL，病理上淋巴结为 N1 或 N2 且分化差的肿瘤。

5、功能性结果：生活质量

术后肛门功能是低位直肠癌扩约肌保留手术临床结果的重要标志，但只有几项研究报告了短期术后结果。ISR 后肛门静息压力不能迅速完全恢复，需要逐渐恢复;最大挤压压力则不受影响。总之肛门功能需要随时间延长逐渐改善。

Köhler 等报道 ISR 后静息肛门压力减少 29％，挤压压力在术后 12 个月恢复至术前水平;Martin 报告患者平均每天排便次数 2.7，接近一半患者排便正常，1/3 大便失禁，23.8％ 排气失禁，18.6％ 存在便急;Denost 等报告一半患者功能良好，39％ 有轻微便失禁，11％ 严重便失禁。

Saito 等报告 199 例患者长期功能性结果，便次 4.0±3.7/ 天，瘘口关闭后 5 年时中位 Wexner 评分 8.5，约 50％ 有排便截断、排气失禁，30％ 有大便失禁，1/4 有排空困难。男性、术前 CRT 是预测排便控制差的因素，手术类型不影响长期功能性结果。Ito 的报告也支持术前 CRT 对肛门功能影响最大，而 Yamada 的研究则显示患者手术时年龄是唯一术后便失禁风险因素。

Bretagnol 等报告与直接结肠直肠吻合相比，行 J 型贮袋重建明显改善便频、便急、Wexner 评分和便失禁严重性评分。Denost 等报告 ISR 后便失禁的风险因素与肿瘤水平、吻合高度直接相关，为了获取良好排便控制，需要肿瘤距肛直肠环 1 厘米以上，吻合口距肛缘 2 厘米以上。

最近一项研究比较 ISR 和 LAR 后功能性结果，发现术后排便功能如排便频度、有无便急、区分排气和肛周皮肤痒感等方面，二组患者相似，Wexner 评分 LAR 组更低，但二组的便失禁生活质量评分(FIQL)没有不同。

Bretagnol 等采用 SF-36 和 FIQL 问卷比较 ISR 和传统结直肠吻合患者的生活质量(QoL)，未发现二组的体力、精神评分有区别。Saito 等报告 ISR 伴或不伴 EAS 切除的患者 5 年时状态好于或等于术前，而术前 CRT 患者长期随访结果显示 FIQL 生活质量评分明显下降。

6、 结论

ISR 是经典手术方法的可替代选择，用于治疗低位直肠癌。文献显示 ISR 适用于 T1-3 肿瘤，位于肛缘内 30-35 毫米，伴或不伴 IAS 侵袭，肿瘤学结果与 LAP 和 APR 可比，生活质量可接受。APR 可用于局部进展期肿瘤。