痛性神经瘤治疗分析

痛性神经瘤是周围神经损伤或截肢术后常见并发症,其顽固性疼痛及术后高复发率给病人带来极大痛苦。在目前痛性神经瘤形成机制不完全清楚的情况下，对不同部位痛性神经瘤采用不同处理方法应该是合理的。本文对33例痛性神经瘤的治疗及疗效比较，希望得出更好的治疗方案。

一、一般资料

本组均为行急诊术后的再次或多次术后患者33例，男27例，女6例;年龄18~68岁。损伤性质：除1例为刀割伤损伤指神经外均为创伤截肢术后病人。砸伤16例,切割伤3例，电击伤2例，挤压伤3例，车祸2例，钢丝绞伤2例，挫伤1例，烧伤1例，咬伤2例。隐神经1例，指神经31处，桡神经浅支1例，左肩部2例，胫后神经2例，腓总神经2例。4例出现明显感染，3例病史超过10年，病史1月~29年，平均1.5年。

二、治疗方法

手指痛性神经瘤采用臂丛麻醉，肩腋部痛性神经瘤采用全身麻醉，下肢痛性神经瘤采用蛛网膜下腔麻醉，以痛点最明显处为中心沿神经走形切开皮肤皮下组织，暴露神经瘤，采取神经瘤体切除直至可见正常神经轴突，送病理检查，伴或不伴骨内植入，屈肌腱鞘植入，断端吻合，两侧神经原位移植，皮瓣覆盖等神经处理方式。

对神经的吻合及植入运用2倍-4倍手术显微镜，6-0/8-0无损伤线进行操作，术中应用无损伤操作技术。神经床严密止血，无论采用何种神经处理方式，神经外膜不做过多剥离，神经必须置于血运丰富，不易产生瘢痕的组织中。术区放置引流物。

三、术后处理

术后常规应用抗生素，充分引流，预防感染。

结果

术后随访时间2年到30年，平均3年。所有患者伤口愈合良好，无感染。随访时以患者的疼痛、患者主观等的改善进行评定，优:自发痛、触痛均消失;患者满意。良:自发痛消失，偶有触痛;患者满意。差:无效或加重;患者不满意。神经瘤瘤体切除8例，3优，5良。断断吻合(镰刀割伤左中指桡侧指神经)1例，良。腱鞘内植入1例，优。骨内植入5例，3优，2良。两侧神经残端吻合1例，良。残端吻合原位移植10例，4优，5良，1差。皮瓣覆盖7例，4优，良2例，1差。优15例，良16例，差2例，优秀率45.5％，优良率93％。

讨论

神经瘤概念是由Odier于1811年首次提出,Wood、Virdow、Ched等19世纪初有进一步报道。他们认为神经瘤是切断神经重建正常连续性失败的结果 。

有学者认为损伤神经外膜增殖的保护作用与神经损伤、伤口及瘢痕压迫之间存在微妙且长期的平衡。这种平衡可轻易被接触、压迫、震动及温度改变等打破，导致神经瘤细胞外信号分子、细胞因子、离子的突然释放等改变，产生神经瘤症状，而反复刺激可使神经瘤症状急性加重或瘤体增大[2]

在目前痛性神经瘤形成机制不完全清楚的情况下，对不同部位痛性神经瘤采用不同处理方法应该是合理的。对手指残端，以采用静脉桥接、神经移植为佳;对前臂残端，多采用神经肌健缝合;对高位肢体神经瘤，可考虑神经骨骼肌缝合方法。若临床条件许可，可以考虑在急诊或初次手术时处理残端，采取以上相应办法行神经疏导或重建神经连续性，以预防神经瘤形成[7]。若上述治疗效果不佳，可考虑采用血管化筋膜皮瓣治疗。

而我们的研究发现痛性神经瘤的治疗效果，与采用何种手术方式相关性不大，而与手术时轻柔操作，神经外膜不做过多剥离，神经床的合理处理，神经床的血运丰富，严密止血，术后瘢痕的产生;心理状况及肢体、神经受损至开始疼痛的时间及程度关系密切。术后神经瘤症状改善还有病人的不同的生活背景，受教育程度，是否涉及赔偿有关。这些因素会影响病人的心理状况，心理的强化会作用于大脑中枢及神经局部，对术后神经瘤症状产生影响。

虽然不同手术方式对神经瘤症状缓解没有明显差异，但对于术者及神经瘤的部位却有比较合理的手术方式选择。

笔者的左小指桡侧被玻璃割伤,中节指骨以远至远指间关节约50px皮肤伤口，无喷射性出血，活动正常，末梢血运感觉好。与某医院急诊行清创缝合术，伤口愈合良好。伤口中部感觉过敏，未在意，待伤口消肿后，触及伤口中部痛觉过敏，伤口以远的感觉减退。1年半后神经瘤的症状较前减轻，由神经瘤部位可触及较粗糙物品，但用力挤压仍有憋胀痛，但对生活及工作几乎没有影响。用积极的心态对待痛性神经瘤，有实现“带瘤生存”的可能。

神经瘤受损部位神经性疼痛及高敏性是神经传导通路损伤引起感觉缺失和神经系统失调等改变所致，而这种改变可分为外周致敏和中枢致敏两部分。外周致敏主要包括伤害性感受器致敏导致自发的伤害感受器激活，阈值降低，以及对阈上刺激的反应增强有关。而中枢致敏可能与大量密集的外周高敏性输入有关。

根据我们的临床观察及笔者的自身感受，肢体残端的不适感所致的反复刺激，及随之产生的心理影响可加重并加速外周致敏和中枢致敏的形成。即肢体残端的不适感是产生神经瘤高敏性，疼痛症状加重的主要原因，而对神经瘤部位的刻意保护，回避及对改善皮肤颜色、形态、弹性的护理，镜子理论的应用[9]等都可以保护病人的心理。而文献宜支持反复刺激可使神经瘤症状急性加重或瘤体增大。