梗阻性黄疸几点看法？

节后科室工作量明显增加，目前病房已经全部住满，除了约床等待住院的病人，在其他科室“机场式服务”住院的病人也较多。经过节后几周的工作，给我的印象最深的是梗阻性黄疸的病人明显增多，大多为高龄病人，科室内曾一度出现一半以上的病人大于80的“奇观”。鉴于近期梗阻性黄疸的病人明显增多，现就“梗阻性黄疸”说一说我的几点看法。

1、梗阻性黄疸的病人泛指因黄疸为主要表现的病例，有时可合并发热、呕吐、腹痛等症状，主要病人包括胆管恶性肿瘤、胰头恶性肿瘤、十二指肠乳头恶性肿瘤或继发于胆管或周围淋巴结的组织引起压迫症状的恶性肿瘤性疾病，当然还有少部分的良性狭窄或结石导致的梗阻性黄疸。其中以恶性肿瘤性疾病最为多见。

2、梗阻性黄疸近年来发病几率明显增加，且逐渐曾老龄化发展。住院病人平均年龄逐年增加，2013年以来收治的梗阻性黄疸的病例，80岁以上几乎占到一半，多合并多系统器官的基础疾病，给治疗带来了极大地困难。

3、梗阻性黄疸根据胆管梗阻部位的不同，可分为肝门部胆管梗阻(高位梗阻)和胆总管梗阻(多为低位梗阻)2种，一般来说低位梗阻的病人较多见一些。

4、对于恶性肿瘤性疾病，手术治疗目前仍然是第一位的治疗方案，通过手术可以切除病灶，保证病人无瘤生存，辅以术后的化疗及放疗治疗，甚至可以根治。但对于梗阻性黄疸的病人，无论恶性肿瘤导致的梗阻部位在哪里，根治性手术的范围均较大，以“壶腹周围癌”为例，手术需切除部分胆管、胆囊、大部分的胃、部分十二指肠和大部分的胰腺，需要做胆肠吻合、胰肠吻合、胃肠吻合三大吻合，同时需清理较大范围的淋巴结，手术范围大、创伤大，术后恢复慢、并发症发生率较大，很多病人在手术面前“闯关失败”。当然肝门部恶性肿瘤的手术治疗更加复杂，手术难度及创伤更大。

5、梗阻性黄疸多为高龄病人，且多合并各种基础疾病，手术治疗的难度明显增加，很多临床医生“不敢”手术治疗。

6、因此，姑息性的治疗方案越来越多的成为多数病人的首选。其中最为经典的治疗方式为基于ERCP技术的胆管支架植入术，当然还包括单纯的胆肠吻合手术和PTCD(精辟经肝胆管穿刺置管引流术)等治疗方案。

7、经内镜胆总管支架引流术(ERBD)是经内镜导丝引导放置胆道塑料支架或金属支架的治疗，主要是通畅胆汁引流，解除胆管梗阻，减轻黄疸，从而达到延长寿命、改善生活质量的目的。该治疗方案“不开刀”，创伤小、起效快，效果明显，为无法耐受手术治疗的梗阻性黄疸病人带来福音。

8、总体来说，低位梗阻放置支架的治疗效果明显优于高位梗阻。这与胆系的解剖结构有关，低位梗阻为胆总管主干的梗阻，放置1枚支架可起到良好的引流效果，低位梗阻的病人从内镜治疗的难度、成功率、减黄治疗效果、并发症的发生、病人生存质量、五年生存率等方面均明显优于高位梗阻。高位梗阻由于多影响多支肝内胆管分支，引流效果欠佳，操作难度大，成功率明显低于高位梗阻，且易出现各种并发症，术后黄疸消退及肝功能恢复往往难以达到预期目的，围手术期死亡率较高，远期生存率较低。

9、高位胆管梗阻若影响肝内2级胆管分支治疗效果极差，因胆总管宽度影响，难以于每支梗阻的胆管分支内均放置支架引流，往往仅能解放部分肝脏，对于无法引流的肝脏，肝功能难以恢复，且黄疸无法完全消退。辅以PTCD外引流也往往无法达到充分引流目的。

10、高位梗阻放置支架的病人易出现逆行感染，一旦出现肝内局限性胆管炎可导致大量细菌生长，合并肝脓肿的几率较大，且细菌早期通过肝窦入血，易引起菌血症、败血症，导致全身炎性反应综合征、感染性休克，甚至因重度感染导致死亡的病例并不少见。且急性炎性反应多早期影响肾脏，引起急性肾功能损害甚至衰竭可能，危及生命。引流欠佳的情况下高强度的抗感染治疗效果欠佳。

11、引起梗阻性黄疸的恶性肿瘤对于化疗和放疗治疗的敏感性及有效性明显低于其他系统的恶性肿瘤。

12、对于高位梗阻性恶性肿瘤，ERBD无法取得预期效果时，PTCD是有效的补充治疗手段。

13、来源于胰头或者十二指肠乳头的恶性肿瘤晚期都侵犯或压迫胃肠道引起肠道梗阻症状，可通过放置肠道支架或胃肠吻合手术治疗，但预后较差。

14、ERBD失败的病例，可以试行通过PTCD管道放置胆道支架，成功后可拔除PTCD，从而达到有效内引流的效果。

15、ERBD为内引流治疗方案，胆汁可排入肠道，对消化功能影响较小;PTCD为外引流治疗方案，胆汁丢失，对消化功能影响较大，病人饮食欠佳，长此以往，身体越来越差，对序贯治疗的耐受性越来越差。