成形联合缝合如何治疗盘状半月板

1、方　法

1.1　一般资料

2008年2月～2009年8月，共有52名盘状半月板损伤患者于本院进行手术治疗,其中28人行关节镜下盘状半月板成行术联合修补缝合技术,并且有完整的病历和随访记录。患者年龄6～42岁,平均32岁,男23例,女5例。

多数有轻微外伤史。急性期膝关节有明显疼痛、肿胀和积液,关节屈伸活动障碍,急性期过后,肿胀和积液可自行消退,但活动时关节仍有疼痛,部分病人有“交锁”现象,或在膝关节屈伸时有弹响和伸直受限。从开始发现症状到进行手术治疗的时间是3个月～2年,平均7个月。患者的临床表现以Lysholm膝关节评分标准记录。

1.2手术方法

手术前患者行常规实验室检查(其中ESR、ASO+RF+CRP排除胶原性疾病)、影像学检查(膝关节正侧位及髌股关节轴位片、膝关节MRI)(图1、2、3),同时嘱患者加强患肢股四头肌锻炼。手术使用美国捷迈膝关节镜0°、30°关节镜,连续硬脊膜外阻滞麻醉,仰卧位,大腿根部置气囊止血带备用,关节灌洗液按生理盐水3000ml+肾上腺素1mg比例配比，采用膝前外侧、前内侧两个常规入路。

所有患者均首先进行关节镜检查,明确半月板的类型,损伤的类型及程度,随后进行关节镜下手术处理。盘状半月板分型根据Watanabe的分型标准[3],在28例患者中完全型盘状半月板24例,不完全型盘状半月板4例,Wrisberg韧带型盘状半月板0例。盘状半月板撕裂的分型根据Bin[4]方法,其中单一水平撕裂19例,复合水平撕裂9例。手术方法:由于盘状半月板体积比较肥大,因此关节镜下的手术是在一个非常狭小的空间视野下进行,所以首先初步判定半月板的性质和撕裂的类型与范围。

手术后第一天即嘱患者加强患肢股四头肌锻炼(直腿抬高),术后24h后股四头肌锻炼和膝关节屈伸训练[7](术后3、4dCPM机应用),术后1周关节腔注射施沛特20mg(透明质酸钠),连续注射4次,术后2周拆线。

2、结果

患者术后随访3～36个月,平均8个月。Lysholm关节功能评分28例半月板成形术联合边缘缝合技术患者术前62～74分,平均(67.23±5.24)分,术后80～96分,平均(87.24±5.26)分。没有出现再撕裂或因为症状复发再手术的病例。

3、讨论

盘状半月板是一种半月板发育异常性疾病,盘状半月板损伤，是应该全切还是部分切除进行成形术，各家意见不一。对于没有临床症状的盘状半月板病例目前的观点倾向于限制活动及股四头肌功能锻炼等,不主张进行手术。对于有症状的患者是由于半月板撕裂后半月板的异常活动造成的，半月板的功能主要是保护关节面，减震缓冲，增加关节稳定性等作用，将半月板全切除势必造成股骨髁和胫骨平台软骨间直接撞击，易导致软骨损伤，甚至骨赘的过早出现。另外盘状软骨多数较正常的半月板厚。全切除后膝关节患侧留下较大间隙，容易形成膝内翻。Raber[8]对盘状半月板全切术后的患者进行远期随访,结果显示17例患者中15例出现明显的胫股关节外侧关节间隙狭窄,骨赘形成等骨关节炎的X线片表现,另外2例出现剥脱性软骨炎。

Cicuttini[9]对半月板切除术后的患者进行MRI随访,结果发现术后短期内即可以在MRI的图像中发现明显的关节软骨的丢失。Ikeuchi[3]认为盘状半月板全切导致明显的关节不稳。

另外半月板全切改变了膝关节的力学传递模式,膝关节运动时发育尚不成熟的骨软骨组织反复地受到异常应力作用,这可能是部分患者术后出现剥脱性骨软骨炎的病因[10]。

因此从生物力学的角度,半月板成形术可以更多地保留半月板功能,恢复关节的解剖结构。对于有症状的盘状半月板损伤病例,部分切除成为首选[11,12]。Hayashi[13]认为手术时完全型盘状半月板应保留6mm边缘,不完全型盘状半月板应保留8mm边缘。我们认为在切除病损的半月板后，应尽量保留半月板的边缘部分(成形术)。而且留下的边缘应修成斜坡状，以减少对股骨髁的撞击和磨损。