股骨近端截骨术治疗儿童股骨头缺血性坏死的现状

儿童股骨头缺血坏死是发生在儿童股骨头局部的自愈性、自限性的非系统性疾病。该病被报道已有100多年的历史，但自今对该病的真正病因尚不明确，学说众多，治疗方法多样。现在的观点多主张改善股骨头血循环，降低骨内压和关节内压，减少对股骨头的机械压迫，增加对股骨头的包容。目前各种治疗方法的目的在于阻止和延缓股骨头畸形和退行性骨关节炎的发生，恢复和维持髋关节的功能。治疗方法包括手术治疗和非手术治疗，股骨近端内翻截骨术被证明是一种治疗严重perthes病行之有效的治疗方法，本文对股骨近端内翻截骨术治疗perthes病的原理及其适应症、治疗现状做一综述。济南军区总医院骨病科付志厚

1手术原理及其适应症：

1.1手术原理

股骨近端内翻截骨术治疗perthes病，虽然有不同的手术方式但其基本原理是一致的。主要是通过截骨增加股骨头在髋臼内的包容，改变股骨头负重力点和降低骨内压，目的是把具有塑形潜力的股骨头骨骺完全置入髋臼内，恢复股骨头与髋臼的“同心圆”关系，利用髋臼对股骨头生物塑形作用，塑形出一个正常或接近正常的股骨头。同时还可根据需要纠正过大的股骨颈干角及前倾角。内翻可以增加髋臼对股骨头的包容，良好的包容使股骨头获得最佳的生物塑形和增加患髋活动度；同时内翻可以使髂腰肌、髋外展肌、内收肌群、股直肌等松弛，头臼压力降低；内翻后，股骨头中心距外展肌距离增加，杠杆臂延长，肌张力减低，也可降低股骨头负荷；

1.2手术指征

Perthes病的手术指征尚无统一标准，目前较为公认的是根据Herring外侧柱分型、年龄、是否伴有股骨头危象等来决定治疗方案。Herring等认为患病年龄6-8岁的患儿，股骨头受累程度达Herring B型或Catterall Ⅱ、Ⅲ型应密切随访，如病情变化则予以行保守或手术治疗。较多的研究显示年龄6-9岁通常认为有一个不确定的预后，但是他们通常受益于包容手术[36,37,38,39]。Herring等[33]2004年的一项多中心研究结果显示年龄8岁、Herring B、B/C型患者手术效果优于保守治疗，但也有不同的观点，Pablo Castaneda等[28]对HerringB、C型患者，行股骨上段内翻截骨术的随访研究显示年龄8岁、Herring B型患者手术与保守治疗效果无显著差异，但其Herring B型患者病例数较少。现在研究显示8岁的儿童髋臼和股骨头的生物塑性能力逐步丧失，因此对于发病年龄8岁，股骨头坏死程度较重的Herring B、B/C型患儿仍主张行手术治疗。综上所述对于任何发病年龄的Herring分型B/C型、C型，6岁Herring B应行应行手术治疗，而小于6岁Herring B型应密切随访。目前研究显示各种包容手术效果无显著性差异，因此上述手术指征也适用于股骨近端内翻截骨术。虽然多数研究发现对于任何发病年龄Herring C型患者手术与否，均会有一个较差的结果[33,28]，但是目前仍主张予以行手术治疗。

2股骨近端内翻截骨术的治疗现状

股骨近端内翻截骨术是儿童Perthes病常用的一种包容手术方法。目前已有数种方法和固定装置用于股骨近端内翻截骨术[1,4-10,17]，经过长期的实践证实股骨近端截骨术是一种切实有效的治疗手段。随着治疗技术的不断进步已有一些新的微创技术应用于Perthes病的治疗。

转子下内翻截骨术是目前较常用的内翻截骨术，可以根据需要行相应的旋转截骨，根据截骨方式不同主要分为闭合楔形截骨术和开放楔形截骨术两大类。根据截骨与固定的方式不同，又分为几种不同术式。邓小博[15]采用股骨转子下内旋内翻截骨术治疗28例Catterall Ⅲ期、Ⅳ期Perthes病患者，取得了满意效果，总优良率达97.1%。郭立民[31]等采用小转子下内翻截骨术治疗108例 ( 123髋 ), 年龄均在5~ 12岁之间, 按Catterall分期：Ⅱ期36髋，Ⅲ期48髋，Ⅳ期39髋，按Mose法评判, 优95髋, 良20髋, 差8髋, 优良率93.49 %，国外大多数学者[3，5，10，11， 33]也认为转子下内翻截骨术是具有良好的效果。但pablo等[2]在一项关于外侧柱分型B、C型患者的研究结果显示股骨近端截骨术患者与保守治疗的患者无显著差异。符气祯等[23]报道一组137髋患者，采用4种不同方法治疗，以此疗效最佳，优良率98.87%。Herceg等[34]、Than等[35]采用股骨上端内翻截骨术，也取得很好的疗效。

股骨转子间内翻截骨术根据是否旋转或内移等分为几种术式，具体手术方式大同小异。转子间内翻内移截骨术治疗Perthes病具有术式简单、损伤小、疗效满意。杨勇等[27]报道对38例Perthes病患儿施行了转子间内翻内移截骨术，手术时年龄4-13岁，平均8岁10个月；Ⅱ期19例，Ⅲ期:14例，Ⅳ期5例。平均随访7年（3-15年），总优良率84.2%；Ⅱ期患儿优良率94.7%，Ⅲ期85.7%，Ⅳ期40.0%,Noonan等[12]通过此术式治疗17位Perthes病患者，按照Stulberg分级标准Stulberg I级3髋 ，Stulberg Ⅱ 级3髋，Stulberg Ⅳ级4髋，Stulberg Ⅳ或Ⅴ级8髋，平均随访10年后，其中7髋按照Mose标准环评价为优良。年龄较大的患儿术后疗效不很理想。此外Noonan等认为股骨转子间旋转截骨术所起到的对股骨头包容效果有一定的年龄限制：9岁以下的患者较9岁以上的患儿有更好的疗效。Hoikka等[15]通过随访112位采用此术式治疗的患儿，认为股骨转子间旋转截骨术疗效最佳年龄是7.4岁，其次是8.3岁，超过9.5岁疗效较差。

关于Perthes病行股骨近端内翻截骨术的内翻角度问题也已经做了大量研究，Catterall指出此术式内翻角度不超过30°，否则会造成不合理的股骨短缩。Harry Kim等[18]做的一项研究显示：① 骨骼成熟时的术后颈干角与Stulberg评分结果无显著相关；② 应用Logistic回归分析显示外侧柱分型B型患者拥有较大的颈干角与获得Stulberg评分Ⅰ、Ⅱ级结果具有显著相关性，而B/C型和C型未见显著相关；③ 股骨近端内翻截骨术中较大的颈干角并不能起到更好的保护股骨头的作用；④ 在perthes病早期阶段实施股骨近端截骨术建议行10°-15°的内翻即可。研究者通过长期随访发现术后至患者骨骼发育成熟期间大部分患者的股骨颈干角会有9°左右的增长。Herring等[33]通过对一项前瞻性研究结果分析，建议110°-115°的颈干角是比较合适的。尽管内翻角度较大可提高髋臼对股骨头包容，但是会加重双下肢的不等长，尤其是在10岁以上患儿塑形能力较差。Hitesh Shah等[10]的研究显示扁平股骨头和不规则股骨头多见于ATD值低于正常的患者，而ATD值正常或高于正常的患者中少见。Trendelenburg症阴性的患者颈干角通常较大。可见内翻截骨不宜过度内翻。

在治疗Perthes病时以较小的创伤来获得包容效果已开始流行起来。现在运用外固定系统治疗在治疗Perthes病、股骨头骨骺滑脱症、先天性髋关节脱位和髋内翻疾病中已经取得了好的疗效。Yoshiteru等[1]2009年报道的一项新的转子间内翻截骨术:多孔导向器引导下经皮开放转子间楔形内翻截骨术。这种经皮技术较现用的对Perthes病的外科手术治疗手段的几大优点：小切口、保护软组织好、固定时间短、避免了二次切开手术、创伤小、出血少。该技术应用时间短，尚未见不良并发症报道。Ito H等 [22]已经将单侧外固定装置广泛应用于Perthes病、股骨头骨骺滑脱症的近端股骨截骨术中，并取得了满意效果。半针通过切口植入的感染率约2%，平均固定时间为12周，Yoshiteru等[1]报道的经皮开放转子间内翻截骨术，其平均手术时间96.5分钟，平均术中出血量约15ml，平均固定时间为51.5天，未见植入的半钉引起感染。该术式的优点包括避免骨质劈裂导致的固定不稳，最大限度的保护截骨处周围的软组织，这可以为新生骨生成创造一个良好的生物环境，运用多孔导向器经皮转子间截骨可以轻松的实现非常接近半钉的截骨而不破坏生长骨板。

股骨近端截骨术的发展已有半个世纪的历史，该术式虽然被广泛认可，但其仍存在一些不利方面，如术后肢体会出现暂时的长短不齐，产生股骨上端内翻角过大，且随生长发育颈干角会有所降低，如果合并骺板损害，患者可能出现永久性患肢短缩，同时可能出现暂时或永久性臀中肌乏力。现在研究显示股骨近端截骨术与骨盆截骨术在引起患肢缩短方面没有明显差异。而一些研究显示部分股骨近端内翻截骨术可减少perthes病的后期并发症的出现。Hitesh Shah等[10]对采用开放转子下内翻截骨并行转子骨骺固定术的患者研究显示，转子骨骺固定术能有效减小大转子的过度生长和Trendelenburg症的出现。通过该研究结果还可以看到开放内翻截骨术对患肢长度的影响较小，平均短缩约0.44cm（SD 0.68cm）。儿童perthes病股骨近端内翻截骨术的治疗方法多种多样，各家报道的优良率相差很大，然而哪一种治疗方法更好却无从比较。因为至今没有一个标准的疗效评价方法，各家所采用的评价标准各异。为了便于研究各种术式的治疗效果比较还需建立一个为国际公认的疗效评价系统。

3 Perthes病的预后因素研究：

Perthes病的预后因素主要有确诊时的年龄、骨头受累程度、外侧柱分型、性别，此外还有股骨头的包容度。Wiig等[29]报道的一组368例Perthes病患者，随访5年，采用理疗、外展矫形器、股骨近端内翻截骨治疗的前瞻性研究显示：① 最强的预后因素是受累股骨头是否大于50%，其次是确诊时的年龄和外侧柱分型；② 确断年龄6岁并且股骨头受累超过50%，股骨近端内翻截骨术较其他方式能够获得更好的结果；③ 理疗组和外展矫形器组没有显著差别；④ 他们同时发现对于大于6岁的患者任何治疗都没有显著差异。作者建议对于年龄≥6岁并且股骨头受累大于50%的患者应该放弃外展矫形器治疗。其他研究[28，33]也支持确诊年龄和外侧柱分型与疾病预后具有显著相关性，此外患者的性别也和预后相关。Herring JA等[33]的一项438例451髋的前瞻性多中心研究结果示:①确诊年龄大于8岁、外侧柱分型B、B/C型的患者手术效果好于保守治疗；②确诊年龄≤8岁、lateral B型患者不论是否手术均有一个满意的结果；③ 对于任何年龄的lateral C型患者不论是否手术预后均较差。虽然男性的发病率较女性高，但来自日本的一项多中心研究显示女性患者的预后比男性差1.5倍[30]。

4 展望

股骨近端内翻截骨术是目前被广泛认可并长期应用于临床的一种有效治疗手段，但它并不能完全阻止儿童股骨头无菌性坏死的进程。从某种程度上讲这是很正常的事，perthes病至今病因不清，而股骨头劲骨内压增高和静脉回流障碍只是其中的关键因素，因此单存的内翻截骨并不能完全阻止病情的进展。根据herring等[33]的研究在确诊年龄大于8岁的患者中，有62%的患者行股骨内翻截骨术后获得较好的结果，而仅行髋关节活动度锻炼的患者也有30%的患者获得较好的结果。因此仅有32%的患者从股骨近端内翻截骨术中受益。在Wiig等[29]的研究中在确诊年龄大于8岁的患者中行股骨近端内翻截骨术的有43%获得了良好的效果，而有33%的物理治疗患者也获得了良好的结果。因此仅有10%的患者从股骨近端内翻截骨术中获益。但总的来说股骨近端内翻截骨术仍然是有效的。有些生物学研究显示内翻截骨本身似乎并不能改变perthes病患者股骨头的治愈率[13，14]。Harry KM等[18]认为内翻截骨的作用机制可能在于多种因素的联合作用，包括髋关节生物力学的改变，增加血运，手术所致的被迫休息及活动的减少。即便如此，在我们还未找到perthes病的真正病因和一个确实可靠的针对病因的治疗之前，股骨近端内翻截骨术仍然使我们的明智选择。随着人们生活水平的提高人们对医疗的要求也在不断提高。而微创技术恰是时代的新宠，相信不久的将来如经皮开放转子间内翻截骨术一类的微创技术必将广泛应用于perthes病的治疗中来。

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