冠脉CT的诊断价值及其局限

冠状动脉CT是一项无创、低危、快速的检查方法，已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查和随访手段，它实际上是通过多排螺旋CT（简称MDCT）对冠脉进行扫描，从而了解冠脉病变情况。从1998年国际上的第一台4排MDCT问世开始，经过8排、16排、32排等发展，目前临床上最先进的MDCT已经达到64排。“排”是指CT扫描机探测器的阵列数，一般排数越多，探测器宽度越宽，一次扫描完成的宽度越大。

冠脉适用于：①不典型胸痛症状的患者，心电图、运动负荷试验或核素心肌灌注等辅助检查不能确诊。②冠心病低风险患者的诊断。③可疑冠心病，但不能进行冠状动脉造影。④无症状的高危冠心病患者的筛查。⑤已知冠心病或介入及手术治疗后的随访。

冠脉CT不能完全等同于冠脉造影，冠脉造影看到的是血管腔，而冠脉CT看到的不仅是管腔还有管壁，因此冠脉CT提供更多的信息，对于测量冠脉钙化斑块负荷、了解冠脉管壁及冠脉外情况、检查先天性冠脉发育异常等方面有独到的优势。

冠脉CT是筛查冠心病的手段之一。不是所有待诊断患者都要做造影，正确的做法应该还是从临床来到临床去，症状是个初步的筛查，例如20岁的女性基本没有冠心病的可能，冠脉造影甚至冠脉CT最好手下留情予以免除。然后采取简单的辅助检查手段，临床症状、心电图、超声心动图，90％以上的患者都可以经过这些简单的筛查发现问题。对初步筛查为高危的患者可行冠脉CT检查，冠脉CT能够胜任一般的筛查工作，冠脉CT正常者没有必要做冠脉造影。

应用冠脉CT最容易诊断的是软斑块。对于小的软斑块临床只需药物治疗即可，如服用阿司匹林和他汀类药物。临床上越来越多见的是多处纤维软斑块，狭窄程度在70％左右，临床上没有任何症状，对这样的患者是否需要介入治疗还不得而知，但需要密切观察和强化药物治疗。急性冠脉综合征患者，尤其是近期突发心绞痛者是最危险的，最容易发生突然变化，同时也是最容易治疗的患者，这些患者行冠脉CT通常显示为冠脉的高度狭窄和巨大软斑块。这类患者行介入治疗获益最大，在斑块破裂前消除斑块，预防心肌梗死的发生。

对于冠脉CT的卫生经济学问题不少专家提出质疑，多数人认为，冠脉CT要用80-100 ml的造影剂，冠脉造影也要用同样剂量的造影剂，而且发现了病变还要做介入，先做CT再做造影是多此一举完全没有必要。但很多人忽视这样一个事实，有相当多的患者在冠脉CT诊断冠脉正常后就不再行冠脉造影了。

当然冠脉CT也有其不足的地方，虽然冠脉CT属于无创伤性检查手段，但是它同样需要采用X射线进行影像学检查，据观测，每接受一次冠脉CT检测，受检者所接受的放射线剂量相当于拍摄500-700张X线胸片的射线剂量，由于辐射所导致的肿瘤发生率会增加，因此，不要仅仅因为冠脉CT无创伤就反复进行该检查；当然，如果确实需要，也不要过于担心，这是剂量相关的，我们不会象做心电图和超声心动图天天送病人去做冠脉CT，每年一次冠脉CT应该不为过。此外，CT的技术快速发展，放射量只会减少而决不会增加

其次，冠状动脉成像的清晰和准确程度不如冠脉造影、冠脉细小分支不能充分显示、对冠脉血流的动态观察不如冠脉造影，尤其是心率偏快、心律不齐或心功能衰竭时图像不清楚，对冠脉支架内再狭窄的评估受限等。另外，最重要是心脏CT只是检查手段，而冠脉造影可以同时对适合的病变进行介入治疗。

因此，对于不能做冠脉造影，临床上不倾向冠心病但又需要排除冠心病，介入或搭桥术后疗效评估的患者可以选择心脏CT，而临床上高度怀疑冠心病，很可能需要同时做介入治疗的患者，应该首选冠脉造影。