子宫内膜异位症综述

子宫内膜异位症（endometriosos，EMS）是育龄妇女常见的疾病之一，近年来发病率明显增高，为3％～10％，且有明显上升趋势，故越来越受到重视。子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织异位到子宫腔以外而言，可分为腹膜子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位症及子宫腺肌病，本病多见于20-40岁妇女，发病率逐年增高，目前认为约占生育期女性的10％。该病临床表现多种多样，以痛经、性交痛、盆腔痛、月经不调和不孕等为主要表现,在盆腔疼痛和不孕妇女中本病高达60％～80％ ,组织学上虽然是良性的，但却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为，使之成为难治之症。

对于EMS的发病机制，国内郎景和教授提出了EMS的“在位内膜决定论”，即不同个体(患者和非患者)经血中的内膜碎片能否在“异地”粘附、侵袭、生长，在位内膜是关键，是发生EMS的决定因素，这一理论是近期EMS病因学研究的一项重要发现，特别是对Sampson学说作出了重要的补充和发展。总而言之，其发生机制至今尚不清楚，从最早提出体腔上皮化生学说到后来提出的激素、环境、免疫、遗传学说等各方面的研究取得了一定的进展EMS的发病机制学说甚多，它们并非单一独立而是相互联系，相互补充的。

诊断方面，迄自腹腔镜技术盛行的近一二十年，内异症的诊断也依腹腔镜检查为诊断的“金标准”，腹腔镜检查可以较全面地观察病变，根据美国生育学会(AFS)1985年修订的内异症分期法(r-AFS)进行分期，并可取得组织活检。

目前，国内外对子宫内膜异位症（EMS）的主要治疗方法有：激素疗法、手术治疗和中医药治疗等。止痛治疗、手术、药物治疗或者手术合并药物治疗等“现行政策”，均有缺陷，即：(1)通常是短疗程或短时间；(2)药物副作用，并随用药时间的延长而明显；(3)治疗后易于复发，保守性手术复发更多、更快；(4)由于药物昂贵及长时间、反复治疗，治疗费用大；(5)缺乏循证医学的大样本随机对照试验依据。子宫内膜异位症疗法虽多，但对能达到解除患者痛苦，求得复孕，目前尚缺乏完善的方法。尤其是对中、重度患者，其病灶较大，范围较广，纤维化严重，并有子宫及附件粘连，单用药物治疗往往难以奏效，故手术疗法仍是一种主要手段。腹腔镜手术可以起到清除子宫内膜异位病灶，达到在诊断疾病的同时进行相应治疗的目的，避免患者术后长期服用药物的麻烦，目前选择手术治疗已成为主流，开始选择手术治疗的最主要原因显然是与药物治疗相比较而言更好。冷金花、郎景和等认为：如内异症出现盆腔包块、不孕或盆腔疼痛，经药物治疗无效者应考虑手术治疗，手术包括保守性手术及根治性手术，国内外经验均证明，腹腔镜手术较开腹手术创伤小，患者恢复快，腹部瘢痕小，术后黏连轻，各期内异症均适合行腹腔镜手术，因此，腹腔镜手术几乎无禁忌证，腹腔镜手术是治疗内异症的首选方法，目前保守性手术一般通过腹腔镜完成。

目前，内异症的治疗仍然是个十分棘手的问题，原因之一就是复发问题，无论经过何种治疗，均存在复发的可能。内异症复发率因诊断标准和人口的不同、复发的诊断标准、手术方式、人种和随访时间的长短等不同而存在较大的差异。根据多项临床调研，单纯药物治疗复发率较高，腹腔镜手术与开腹手术复发率相当，而手术/药物联合治疗复发率最低。现今学术界普遍认同手术治疗后复发率低于单纯药物治疗，手术治疗的术后复发率，文献报道在2％-47％之间，多数研究表明子宫内膜异位症的手术后5年复发率为20％-40％，再次手术时所见的复发率从手术后第1年的0.9％至第8年的13.6％。子宫内膜异位症的保守性手术治疗的累计复发/持续存在的发生率分别是：术后第1年为5.7％-7.1％，4年后累计超声检查复发率11.7％，5年为19％，术后第7年为31.6％，平均复发时间为19.7（5-60）月。腹腔镜手术切除卵巢子宫内膜异位瘤，手术后一年内累计复发率为7.1％，再次手术率为3.3％，48个月的累计超声复发率11.7％。腹腔镜术后的复发：德国研究显示，术后5年内的总的复发率为58．4％。内异症期别越晚，病变越活跃．术后复发危险越大，因此，第八届国际子宫内膜异位症学术会议上强调子宫内膜异位症治疗的目的：(1)减轻及控制疼痛；(2)治疗及促进生育；(3)减缩及去除病灶；(4)预防及减少复发。

EMS复发的生物学基础：实验表明，通过手术诱导小鼠体内产生异位灶，用Gn-RHa治疗42d后可见内膜异位病灶消退，但在停药后3周或在激素替代治疗后3d内病变自然回复。同时病变进展与血清中类固醇激素水平是相平行的。另外，病灶再次出现在原有的病灶基础上，提示复发性子宫内膜异位症是原有病灶再次生长的结果，而不是新的病灶，由此提出两点结论：（1）在异位种植灶中，即使其形态是萎缩退化的，但仍有有活性的内膜细胞存在，（2）卵巢类固醇激素是主要的，但不是唯一的与子宫内膜异位种植灶重新生长有关的因素。

影响复发的主要因素：（1）年龄：研究表明，EMS复发者年龄均数较未复发者小，但与初潮年龄无关，究其原因，EMS为一激素依赖性疾病，随患者的年龄增大，卵巢功能逐渐衰退，雌激素分泌下降，可以趋于自愈，复发的机会因而小；（2）术后r．AFS评分：术后r．AFS评分代表手术的彻底性，不彻底的手术必然留下更多的活性病灶和更多的致病因子，使机体不容易将残留的病灶清除，因而更易复发；（3）术后辅助治疗：术后辅助治疗是否抑制复发尚无定论。Domnez j认为药物治疗不能预防复发，但可以缓解疼痛，提高妊娠率。石一复认为不同的药物种类产生不同的治疗结果。肖青等研究则示术后辅助治疗与复发无关。李华军等研究发现，术后孕激素治疗6个月确实可以减少其复发，但3个月治疗组则不降低复发率，提示EMS患者保守性手术后孕激素治疗时，对疗程选择时要考虑对复发的影响。现在，促性腺激素释放激素激动剂已成为治疗EMS的首选药物，其对复发的影响已有报道，但各家结果仍不一致；（4）卵巢巧克力囊肿：肖青等研究显示，卵巢巧克力囊肿的直径与复发无关，此与Salch观点一致。其原因为大囊肿壁容易暴露、剔除，但小而多房，壁厚纤维化重的巧克力囊肿壁容易残留，必然留下更多的活性病灶和更多的致病因子，造成复发。（5）腹腔镜手术：腹腔镜手术能剔除或烧灼肉眼所见的内膜异位灶，由于手术具有图像放大作用，在探查和处理微小病灶上较剖腹手术更有效，但在分离广泛粘连时显出其局限性，因此，对粘连不重的子宫内膜异位症患者，建议首次手术采用腹腔镜，以保证手术的彻底性以降低复发率；（6）其他高危因素包括：①EMS病变侧别：有研究认为，左侧卵巢发生病变者多于右侧，治疗后也易复发，妊娠率也较低，双侧卵巢病变也易复发；②后穹窿有痛性结节；多为阴道直肠隔型，或多合并阴道直肠隔，病变浸润较深，不易彻底切除，也易复发；③术后枸橼酸氯米芬治疗：研究结果发现，术后应用枸橼酸氯米芬促排卵治疗2个疗程以上，可促使EMS复发，其原因不详。

中医古籍无子宫内膜异位症的病名记载．但在中医典籍中有类似的描述．散见于中医的“痛经”、“痖瘕”、“月经不调”、“不孕” 等病的论述中。如《金匮要略方论》日：“经水不利，少腹满痛”、“妇人年五十所．……曾经半产．瘀血在少腹不去。”《评校柳选四家医案》谓：“痛经数年，不得孕育，经水三日前必腹痛，腹中有块凝滞……询之闺阁之时无是病，既嫁之后有是。”中医认为本病的病因病机为离经之血无法排出体外．瘀积于下焦，影响气机，日久形成症瘕，不通则痛，发生严重痛经；两精不能相合，则导致不孕。历代医家对该病的病因认识不尽相同．但都以血瘀立论。故治疗以活血祛瘀、散结消症为主要治法。1990年在西安召开的中国中西医结合会议所制定的中国中西医结合诊疗标准已将子宫内膜异位症确认为血瘀证。现代中医对EMS的研究成果，归纳起来有如下观点：（1）本病以瘀血内阻为主要病机，治疗上相应以活血化瘀为大法，（2）在血瘀的基础上兼有气滞、寒凝、痰湿、肾虚等。 (3)中药治疗机理：现代中医药研究从内分泌、细胞因子、组织学的改变等多个角度进行研究，发现中药有抗炎镇痛、调解内分泌功能、改善血液流变性、调节免疫功能、促进异位内膜凋亡、抑制血管形成等作用，可有效治疗子宫内膜异位症。基于此，近年来，EMS的中医药治疗逐渐受到重视，国内外均有报道采用中医药治疗本病取得了较好的临床疗效。方法有保留灌肠、针灸、口服中药等，文献表明，其优势表现在无副作用或副作用极小；能够有效消除病灶和缓解症候群；充分结合现代医学研究进展，达到中西医理论和临床应用的有机联系；辨证与辨病相结合，用药灵活等等。