维生素A缺乏性眼病

维生素A缺乏是全世界儿童致盲的首要原因。在发展中国家最为常见，根据WHO的估计，中度到中度缺乏儿童大概有2、28亿人。风险最大的人群是由维生素A缺乏的母亲产下的营养不良的儿童，特别是同时患有其他疾病时如腹泻或麻疹。尽管在美国比较少见，因为膳食摄入不足、肝脏疾病和胃肠吸收功能不良而致的维生素A缺乏症时有发生。

由于维生素A缺乏引起的一类眼科疾病统称眼干燥症(Xerophthalmia)。眼部病变包括结膜和角膜的干燥(Xerosis)，角膜溃疡和融解(角膜软化症kerotomalacia)，夜盲(nyctalopia)和视网膜病变。除了对眼部功能非常重要以外，维生素A对于免疫系统的健全是必要的。维生素A缺乏可导致相当高的患病率和死亡率，只要因为患儿易患肠道和呼吸道的感染。

病理生理学

维生素A是一种脂溶性维生素，通过膳食获得，有两种形式：动物性食品中含有视黄醇如牛奶、鱼、动物肝脏和鸡蛋，植物性食品中如绿叶蔬菜、黄色水果、红色橄榄油中含有的维生素前体胡萝卜素。主要由小肠吸收。在小肠粘膜细胞内，胡萝卜素被转化成视黄醇，和直接吸收的视黄醇一起，酯化后转为棕榈酸[10]。棕榈酸视黄酯通过淋巴系统转运到肝脏储存。当代谢需要维生素A参与时，棕榈酸视黄酯被水化，重新生成视黄醇，通过血液循环，附着于视黄醇结合蛋白(RBP)到达组织。体内有足够储存的锌和蛋白是合成RBP所必需的，否则无法运送维生素A到达目标组织[11]。

维生素A在两方面参与眼球代谢。首先，在视网膜，维生素A作为光敏感视觉色素的前体物质参与视感细胞神经冲动的启动。其次，对于结膜上皮细胞RNA和糖化蛋白的合成是必需的，有助于维持结膜粘膜和角膜基质的完整。

视网膜包含两类光敏细胞，杆细胞和锥细胞。视杆细胞负责暗光下的视觉，视锥细胞负责色觉和明亮光下的视觉。维生素A是锥杆细胞中视色素的主要成分，主要区别在于所结合的蛋白类型不同。在视杆细胞，维生素A的醛化物和视蛋白结合成视紫红质，即为感光色素。当光照射视杆细胞时，色素同分异构，产生神经冲动，产生视觉信号。色素分解为视蛋白和视黄醇的全反式立体异构结构。

正常几何结构的视黄醇的再生需要再次结合视蛋白。但这个过程会损失部分视黄醇，需要维生素A的补充来形成足够的视紫红质来维持视杆细胞的正常功能。锥杆细胞有同样的刺激分解再生的机制。具体的机制依然不清，但维生素是机体上皮表面分化所必需的。缺乏会导致正常粘膜表面退行改变，包括杯状细胞的丢失，上皮的鳞状上皮化生。除此之外，角膜的基质层会分解和液化导致角膜软化症。

流行病学

眼干燥症是维生素A和蛋白质同时缺乏产生的病症。在发达国家很少见。但是，在世界范围内大量存在的问题，特别是在亚洲的欠发达地区，那里饮食中仅包括少量米饭。在拉丁美洲和加勒比海大部分地区，此病被良好的控制，除了海地，发病率同亚洲某些国家一样高。有报道称非洲某些地区眼干燥症的流行同亚洲一样高，除了西非某些地区因为使用富含维生素A的红棕榈油烹调而免得此病[19]。在流行的国家，此病大多数为低收入群体所得，因为食物缺乏。

眼干燥症可以影响任何年龄人群，但是在1-6岁儿童常见，致盲并发症往往累及6个月到3岁患儿。儿童发病率高的原因是，婴儿出生时维生素A储备少，而且从母乳获得的少，而且，儿童生长发育迅速，需要更多的营养，易患感染性疾病，消耗更多的营养。

眼部表现

夜盲

因为维生素A参与视感功能的重要作用，夜盲是最早发生最为常见的症状。即使在亚临床状态时，视网膜电图和暗适应检查可以发现视网膜功能的减低。夜盲通常对于全身应用维生素A治疗反映迅速(24-48hrs)。

结膜表现

X1A描述干燥症表现。维生素A缺乏导致分泌黏液的杯状细胞减少，最终结膜上皮细胞鳞状上皮化生。结膜干燥主要发生在睑裂部颞侧球结膜。特征性表现为干燥颗粒斑片，结膜增厚，皱褶，色素脱失，不透明。玫瑰红染色强阳性。

Bitot’s斑(X1B)指三角形的角膜缘部灰白色隆起，覆盖结膜干燥部位的变性的角化结膜。有时出现在营养不良患者但维生素A水平正常。如果维生素A恢复正常，经常自行消失。

角膜表现：

眼干燥症最早的角膜表现可能为泪膜的不稳定，角膜外观没有光泽，染色时有浅层点状着色。大多数有夜盲和Bitot’s斑的患者均有此表现。未经治疗，角膜病变可以进展为上皮缺损，基质层水肿，睑裂部角化。病变通常为双眼同时发病。如果及时治疗，大概1周内完全愈合。

角膜上皮缺损进展为角膜溃疡。特征性的角膜溃疡很小，位于鼻侧周边部角膜，边界清楚。可以是部分或全层角膜。溃疡进展可以阻挡瞳孔中心，继发细菌感染。角膜软化症是指角膜全层的液化性坏死。临床上，病变边界清楚，成不透明灰黄色外观。基质层变薄，或后弹力层膨出，严重病例，角膜穿孔前房消失。维生素A的辅助治疗可以加速愈合。角膜软化症也许不是单独由维生素A缺乏引起，在维生素缺乏的动物上罕见。经常伴有全身疾病如麻疹、腹泻、或呼吸道感染、或同时有蛋白质缺乏性营养不良。

角膜干燥症眼底(XerophthalmicFundus)并不常见，表现为周边眼底的黄白色点状损害。荧光素钠染色表现为局灶性视网膜色素上皮缺损。病人较少出现与视网膜病变相关的视野缺损。经过维生素A治疗，这种病变可以在1-2周内消失，视网膜损伤在1-4月内渐渐消失。

诊断

眼干燥症的诊断主要是临床上的，需要较高可疑度。最简单的，便宜的实用的诊断方法为治疗。血液检查可以做，但是价值有限，而且需要特殊的检查设备。但是，医生应该了解有检查可以做[26]。

血清维生素A水平

维生素A的生化定义为血清含量小于等于35umol/dl。很多方法可以使用，但是高压液相色谱最为可靠。重要的因素在于如果蛋白质缺乏，血清维生素A水平可以降低，尽管维生素A的摄入和储备正常[27]。

全RBP检查

全RBP为维生素A和RBP复合体，与血清维生素A含量相关。在蛋白质缺乏时可能降低。

结膜印记细胞学检查

对于检查临床前期眼干燥症有用。无创伤的方法可以获得结膜样本评估表层结膜的组织学表现。鳞状上皮化生的典型表现为不规则的变大的角化的上皮细胞，杯状细胞减少。结果与血清维生素A水平相关[30]。

治疗

治疗的目的是恢复维生素A的储存。口服的剂量为200000IU维生素A油剂，转天重复。严重蛋白质缺乏的患儿应每两周重复治疗知道蛋白水平提高至正常。如果有严重的角膜疾病或吸收功能不良，可以用100000IU维生素A肌肉注射。

局部治疗主要用于预防和治疗继发角膜溃疡细菌感染。因为口服补充治疗和愈合之间的时间滞后，可以局部补充0、1％的视黄醇酸治疗促进愈合。但是要注意可能产生的浓厚的血管化的瘢痕，如果溃疡在角膜正中视轴之上，要小心使用。

手术的作用不大。浅表的角膜溃疡愈合后遗留小量的瘢痕不会影响视力。全层的角膜软化累及整个角膜，无法手术，而且患者体质极差无法忍受麻醉。少数瘢痕累及视轴的患者可以接受角膜移植手术。但是，效果不佳的原因不仅在于弱视已经发生，而且由于其社会和经济条件植片存活的可能性不大。

预防

提高维生素A水平可以减少儿童死亡率和致盲的危险性。预防的方式为维持足够的维生素A的储存量，或者通过膳食补充或者定期服用维生素A。新生儿应该每4-6月接受50000IU维生素A，一岁以下的儿童应该接受100000IU维生素A，成年人或一岁以上的儿童接受200000IU维生素A，怀孕或哺乳者每周接受20000IU维生素A。

研究维生素A缺乏症的公共健康计划正在调查最有效的分发补充剂的方式，有的与免疫计划挂钩，有的强化普通食品摄入(如碘化盐)。他们还致力于营养学教育，以增加流行地区人群红色黄色和绿叶蔬菜的食用。现在的科研还在使用最新技术消除此类问题如金色米，一种转基因食品含有丰富的铁和胡萝卜素。另外，其他疾病的治疗如蛋白营养不良、麻疹、腹泻等对于控制维生素A缺乏的发病有至关重要的作用。