老年肺癌病人的微创手术-胸腔镜解剖性肺段切除术

由于社会的进步和人们生活水平的提高，人口老龄化已经成为当今世界普遍存在的问题。美国人口普查局预测，到2030年美国65岁以上人口将翻倍、达到七千万，80岁以上将占总人口的5.4％；癌症是60-80岁高龄病人的首要死亡原因，其中老年肺癌的比例逐年增高。而在我国，肺癌已经成为癌症致死的首要病因。老年病人有其身理特点：随着年龄增大，各种合并症如冠心病、心律失常、慢性阻塞性肺病、糖尿病等的发病率明显增加，对麻醉及手术干预有着不利的影响；胸廓弹性回缩力减退，呼吸肌衰弱，胸壁顺应性下降，呼吸费力，以及对于低氧、高二氧化碳血症时通气反应的减弱，导致呼吸功能减退。此外，Martini等报道原发性肺癌术后再次发生原发性肺癌的可能性明显增加，发病率每年增加约3％，存活5年以上的病人面临着极大的再次发生原发性肺癌风险。并且，病人可能同时存在一侧或双侧肺部的多发性结节，据Henschke等报道肺部多发性结节的发病率为23％，其中12％为恶性。因此，老年肺癌病人接受肺部手术时对于其正常肺组织的保存、肺功能的保护极为重要。与肺叶切除术相比，解剖性肺段切除术能够更有效地保存肺功能，减少围手术期并发症，尤其适合于老年早期肺癌病人。

近十年来，随着临床诊断学技术的提高，如低剂量螺旋CT的筛查，高分辨率CT、CT三维成像、PET-CT和纵膈镜、超声支气管镜（EBUS）的应用，早期非小细胞肺癌（NSCLC）的准确诊断和分期水平得到很大地提高。Yendamuri等对美国流行病学监测的最终结果（SEER）数据库的分析发现，Ia期NSCLC占原发性肺癌的比率由1998年的0.98％增加到2008年的2.2％。由于大量的回顾性研究发现NSCLC中≤ 2 cm肿瘤的手术预后更好，2007年IASLC的第七版国际肺癌分期把T1期分为T1a（≤ 2 cm）和T1b（2 cm，≤3 cm）。肺腺癌的研究也是近十年来肺癌研究的重点，2011年IASLC/ATS/ERS推出了新版的肺腺癌分类，以原位腺癌（AIS）取代原来的单纯型细支气管肺泡癌（BAC），以鳞屑状生长为主、浸润成分小于5mm的微侵袭腺癌（MIA）取代原来的BAC伴局灶浸润。这两类病人淋巴结转移发生率极低，如接受手术切除，可获得接近100％的疾病特异性存活。其中AIS和非典型腺瘤样增生（AAH）同被列入侵袭前病变。因此，对于早期、恶性程度低的肺癌，采用“解剖性肺段切除术加淋巴结清扫术”能否达到肿瘤学上的要求，已经成为研究的重点。目前，美国和日本正在进行多中心、前瞻性、随机性Ⅲ期临床研究（CALGB 140503、JCOG0802/WJOG4607），比较肺叶切除术和肺段切除术治疗T1a期肺癌的效果。

肺叶切除术目前是治疗早期NSCLC的“金标准”，而解剖性肺段切除术仅成为心肺功能差、不能难受肺叶切除术病人的一种妥协性手术。近来，日本的Okada、Nomori、Koike，以及欧美的D’Amico、Swanson、Schuchert、McKenna等学者，在解剖性肺段切除术用于治疗T1a期NSCLC方面进行了大量的研究和分析，结果发现：其淋巴结清扫的组数和个数、复发率和生存率均明显优于肺楔形切除术；而与肺叶切除术相比，其淋巴结清扫的组数和个数、复发率和生存率均无明显差异，其优势还在于术后并发症少、死亡率低，能够在彻底切除肿瘤的同时最大限度地保存正常的肺组织，尤其适合老年和心肺功能差的病人。

电视胸腔镜（VATS）肺叶切除术应用于临床已经有20年的历史，与开放肺叶切除术相比，其优点在于：围术期出血少，胸管放置时间及住院时间短，肺功能保存好，全身炎症反应轻，对机体免疫功能影响小，病人对于术后化疗的耐受性增加，并发症、死亡率低，符合美容要求，肿瘤学效果相似。目前，VATS肺叶切除术已经成为治疗早期NSCLC的标准术式。尽管VATS解剖性肺段切除术在手术难度及复杂程度上均明显高于VATS肺叶切除术，但是其除了具备VATS肺叶切除术的优点外，还能够最大限度地保存肺功能，是手术方式微创和肺组织微创的结合，可以实现“真正的微创”。

结合国外文献和我们的经验，VATS解剖性肺段切除术在治疗早期肺癌方面的适应症如下：1.临床Ia期NSCLC：肿瘤恶性程度低，即GGO≥50％，血液肿瘤指标CEA、NSE、SCC、CYFRA21-1正常；2.有肺切除史或肺内多发病变需同时切除；3.疑为转移性结节，位置深，紧邻段血管、段支气管，无法行楔形切除术；4.年龄75岁，或有多种并发疾病；(5).心肺功能差、不能耐受肺叶切除术。

我院自2010年9月至今，完成VATS解剖性肺段切除术共计122例，已经涵盖所有肺段。其中，2010年9月至2012年11月采用VATS解剖性肺段切除术治疗Ia期NSCLC 50例，平均手术时间191.5±50.4m，平均术中出血49.2±54.6ml，平均胸管引流3±1d，术后住院时间5±2d。术后房颤2例，皮下气肿2例，未出现持续漏气及大咯血、肺扭转等严重并发症，无手术死亡。切缘宽度平均为2.2±0.8cm，切缘宽度均肿瘤直径。切除淋巴结总数平均12.6±2.8枚、6.0±1.5组，均为阴性，其中N2淋巴结平均8.4±1.8个、4±1.4组。生存率100％。