妇科腹腔镜发展历史

腹腔镜的发展与所有医学上新技术的发展一样，都经历了漫长的岁月。早在公元前就有人描述用窥器窥视直肠，那时人们就渴望着能看清黑暗体腔内的各种脏器及组织，以期对疾病作出明确诊断。腹腔镜是内窥镜的一种，用于直接观察腹腔内的器官。

从用烛光照明进行腹腔观察到现在利用腹腔镜实施各种手术，腔镜微创技术的发展经历了近百年的历史。随着现代电子信息技术、光导工艺技术的发展，腔镜微创技术正逐步成为许多手术治疗的新模式。有人甚至预言在二十一世纪最初的20年后，妇科的绝大多数手术可以通过腔镜来完成。

腔镜微创技术是在上个世纪80―90年代成熟的。1987年，法国Mouret首先报道的电视腹腔镜下胆囊切除术，揭开了现代微创外科的新篇章。1991年2月，荀祖武完成我国第一例腹腔镜胆囊切除术。现代微创外科技术的杰出代表――电视腹腔镜技术，被医学界称为20世纪末光电领域现代高科技和现代外科学有机结合所产生的一场外科领域的新技术革命，是现代外科发展史上的新的里程碑。

一、 妇科腹腔镜发展的历史

妇科腹腔镜技术是不断发展进步的，它经历了三个阶段：

(一)盆腔镜

1901年俄国的妇科医生D.O.ott也在额镜照明下切开阴道后穹隆放入膀胱镜观察了一位妇女的腹腔。这是首例盆腔镜。

(二)诊断性腹腔镜

1910年Jacobaeus.H.C首次应用了套管穿刺针插入腹壁和通过套管将空气输入腹腔，然后放入膀胱镜进行检查。1944年法国的Raoul Palmerjiang将腹腔镜正式应用于妇科领域，对大量不孕患者做了检查并制订了腹腔镜的操作常规。在1963年出版了专著，系统的介绍腹腔镜下一些比较简单的操作，如：输卵管通气、通液术；简单的脏器粘连分离术；输卵管电凝绝育术；子宫内膜异位灶电凝、电灼术等。

(三)手术腹腔镜

进入70年代后由于冷光源、玻璃纤维内窥镜的发明，德国Semm的人工气腹监护装置---自动气腹机问世，至此腹腔镜手术轰轰烈烈地发展起来。因为它损伤小、无需剖腹手术，很快被医生和病人双方面接受。1980年美国的Nezhat医生开始使用电视腹腔镜进行手术。使手术术野清晰地展现在荧屏上，扩大了视野，许多医生可以同时看到手术过程，利于技术的交流和研讨，也便于助手的配合和麻醉医生的协助。80年代后期德国的Kurt Semm教授发明创造了许多新的手术器械和技术。如：镜下缝合器械、冲洗泵、各种钳、剪、组合粉碎器、切割器等等。现在镜下止血的手段多种多样：有单极电凝、双极电凝、结扎套圈、内缝合技术、钛夹、吻合器等技术的进步使更复杂的手术在镜下完成。1988年Reich H做了第一例腹腔镜下全子宫切除术，此后妇科手术范围越做越大，几乎90％的妇科手术均可在腹腔镜下完成。

我国腹腔镜手术起步较晚，1979年在美国腹腔镜协会主席Jordan Phillips的带领下开始第一例腹腔镜手术，至今已达到世界先进水平。

二、 妇科腹腔镜手术设备

设备包括：光源、传导系统及内窥镜、电视摄录系统、充气装置即CO2气腹机，电手术器械，冲洗器及操作部件。

三、妇科腹腔镜手术的操作技巧

(一)基本操作技巧：

1、体位 妇科腹腔镜手术采用头低臀高15-30度位。

2、穿刺部位选择 进镜位置选择脐部最常用，估计盆腔肿物较大或手术瘢痕达到脐缘者，应选择脐孔上缘，此处是腹壁各组肌肉筋膜汇合处，最薄。

3、气腹形成 确定穿刺部位后，用6mm尖头解剖刀插入2mm后再向上挑开皮肤约1cm，以两把巾钳在脐旁夹持并提起腹壁，使腹壁远离网膜与肠管。缓慢进入腹腔，注气。

4、置镜观察决定术式

5、选择操作孔穿刺

(二)电外科应用技巧：电凝是腹腔镜手术最常用的止血方法之一。包括：烧灼，凝固，汽化

(三)镜下缝合打结的操作技巧 镜下缝合是止血最为彻底的方法，对初学者而言难度极高。第一次缝合打结，可能要花上20―30分钟时间，但当你一旦掌握了镜下缝合打结技术，则腹腔镜手术可以任你施展。

(四)套扎技巧 套扎的原理是滑结一般由厂家提供现成的套扎线圈。

四、妇科腹腔镜检查术的适应证

1、各种不名明原因的腹痛

2、较困难的人流术的腹腔镜监护及其并发症的诊治

3、不孕症的病因检查

4、子宫内膜异位症的临床分期

五、妇科腹腔镜手术范围

1、卵巢良性肿瘤切除术

2、子宫肌瘤剔除术

3、子宫切除术

4、盆腔粘连分解术

5、宫外孕输卵管切开取胚术

6、宫外孕输卵管切除术

7、多囊卵巢综合症卵巢楔形切除术、腹腔镜下打孔术

8、输卵管绝育术

9、子宫内膜异位症病灶活检、电灼术

10、盆腔淤血圆韧带缩短术

11、子宫恶性肿瘤手术（根治性全子宫切除、盆腔淋巴结清扫术）

六、腹腔镜手术的特点

1、手术是在窥镜观察下切除病变，无需进行常规的切开手术，操作精细损伤小，恢复快、切口小无需缝合、住院时间短。

2、必须通过窥镜清楚地观察病变，并用长钳通过套管到体腔内进行分离、剥脱、套扎及切除等操作。

3、为了将手术野显露清晰，便于操作，必须在腹腔盆腔内注入大量CO2气体及头低臀高位。

七、腹腔镜在妇科中的具体应用

1、在诊断不孕中的应用

腹腔镜在不孕中的主要作用是诊断和处理输卵管和腹腔因素造成的不孕，这些因素主要有炎症（包括结核）和子宫内膜异位症。腹腔镜诊断和输卵管通液可用于直接观察内生殖器和获知输卵管的通畅度，因此，被认为是最有效的证实附件区粘连和内膜异位症的工具。

2、在诊断腹痛中的应用

腹痛是临床上最常遇见的症状之一，在妇科范畴，腹痛主要是指下腹痛。以时间区分：急性腹痛、慢性腹痛（周期性，持续性）。

在急性腹痛中，来源于生殖系统的原因主要是：

1、与妊娠有关的：流产，异位妊娠；

2、与肿瘤有关的：卵巢囊肿扭转或破裂，子宫肌瘤变性或扭转；

3、与炎症有关的：急性盆腔炎；

4、其他：卵巢黄体破裂，卵巢过度刺激综合症，痛经和经血逆流等。

在慢性腹痛中，可分为两大类：

1、疼痛的发作与月经周期有关的周期性慢性腹痛。如月经中期疼痛和痛经；

2、疼痛的发作与月经周期无关的非周期性慢性腹痛。如盆腔炎，盆腔粘连，子宫内膜异位症。

3、在诊断盆腔肿块中的应用

从单纯诊断的角度来说，目前临床上使用的一些手段如：CT、MRI和超声检查等已能满足一般需要，即能确定是否有肿块存在。因此，对于良性盆腔肿块来说，腹腔镜的作用不在于诊断，而在于手术，即能否在腹腔镜下切除该肿块。

对于妇科恶性肿瘤腹腔镜主要有以下4个作用：

1、卵巢肿瘤的评估；

2、卵巢癌的诊断和分期；

3、治疗后的检测；

4、盆腔或主动脉旁淋巴结的分期。

上述疾病在腹腔镜下一目了然。绝大部分可同时行腹腔镜手术治疗。

八、腹腔镜手术的并发症

腹腔镜手术与开腹手术一样也存在着并发症的发生问题，因此迅速诊断和恰当处理并发症非常重要。

主要并发症有：

1、麻醉意外；

2、静脉空气栓塞；

3、腹膜外过度充气或气肿形成；

4、电热损伤；

5、血管损伤；

6、脏器损伤；

7、其他：神经损伤，感染，腹壁疝。

九、腹腔镜手术的未来

腹腔镜微创手术所具有的各种优势决定了其发展的必然。由于手术对患者造成的损伤小、痛苦少、住院时间短、术后恢复快，从而减少了对政府、保险机构和患者的医疗负担，在减少医疗费用开支的同时，促进和提高了国家的社会效益。