严重烧伤患者出入量平衡的改变及其意义

维持水与电解质平衡及内环境稳定是危重烧伤治疗的基本环节，特别是当合并重度吸入性损伤、肺部感染或心、肾功能不全时，较精确地维持出入量平衡则显得至关重要。创面未得到有效覆盖前的持续渗出是烧伤患者区别于一般患者的主要特点，使得维持烧伤患者出入量的平衡较一般患者困难，难点在于对现存创面的大小难以准确估算；即便是可以粗略估算创面大小，处于不同时期、不同类型、不同种类覆盖物的创面，以及是否合并脓毒症等并发症，对液体丢失量都有很大影响。因此，建立对严重烧伤患者出入量平衡的经验性认识，发现其变化规律，对于危重病人的救治具有十分重要的临床意义。中国人民解放军总医院第一附属医院烧伤整形外科李峰

1、材料与方法

1.1 临床资料

回顾2005年至2009年5年间住院烧伤面积≥70％TBSA，资料完整的成年患者28例，分为存活组、死亡组。患者入院后卧悬浮床，常规补液抗休克治疗，伤后3-5天行四肢、躯干切削痂、自体微粒植皮、大张异体皮覆盖术，于首次切痂植皮术后2至3天改卧翻身床，异体皮溶脱后间断植皮封闭残余创面。治疗过程中，维持室温或局部温度在26-30℃左右，室内湿度不做特殊调整。

存活组17例，男性10例，女性7例；年龄21岁～64岁，平均（35.6±10.9）岁；烧伤面积80％～99％TBSA，平均91.3％±7.4％TBSA；其中三度烧伤面积40％～85％TBSA，平均67.3％±20.4％。

死亡组11例，男性10例，女性1例；年龄19岁～52岁，平均（34.3±11.7）岁；烧伤面积90％～100％TBSA，平均95.6％±3.5％TBSA；其中三度烧伤面积45％～99％TBSA，平均79.0％±22.8％。

两组年龄、烧伤面积与三度烧伤面积比较无显著统计学差异。

记录患者入院第1天至第7天、第10、13、16、19、22、25、28、31、34、37、40天入量、出量及出入量差。

1.2统计方法

在stata7.0统计软件上进行t检验,P＜0.05为有统计学差异。结果用X±S表示。

2、结 果

2.1 存活组与死亡组入量的比较：两组在各时间点入量的比较均无统计学差异。

2.2 存活组与死亡组出量的比较：除第1至第5天、第10天，存活组出量均显著大于死亡组。

2.3存活组与死亡组出入量之差的比较：在第6、7、13、22、25、28、31、40天，存活组的出入量之差均显著小于死亡组。

讨 论

大面积烧伤后由于体液渗出使机体的水与电解质代谢发生明显失衡。在伤后早期，由于血管通透性上升使得大量血浆成分向组织间隙转移，虽仍在体内，却在循环系统之外，可造成巨大的出入量差值；在休克期后相当长的时期内，由于皮肤屏障功能的丧失，水分由创面蒸发使不显性失水大增，加之合并脓毒症等并发症时发生毛细血管渗漏，仍可以造成出入量差值扩大，增加了维持严重烧伤患者液体平衡的困难，特别是当合并心、肺、肾等脏器并发症时，需要严格限制出入量，往往因创面失水量难以估计而愈加困难。

在休克期后，由创面渗出造成的不显失水是影响出入量平衡的重要因素，因此在以往的研究中，多把测算单位面积的创面渗出量作为研究的主要目的。但这种建立在较准确估算创面面积之上的方法在实际应用中存在相当大的局限性，原因在于影响创面渗出量多少的因素较多，包括环境温度、湿度、创面深度、创面类型（新鲜创面或肉芽创面）、创面是否覆盖或覆盖物的类型等[2，3，4]；其次，在伤后早期对创面面积估算相对容易，而在中后期，在植皮术后，特别是异体皮覆盖创面后的不同时期，皮片的活力存在极大差异，覆盖创面、减少渗出的效果也必将随之不同。因此，若以准确估算现存的创面面积为基础，进一步计算创面不显性失水量，必然存在相当大的主观性，且不能包括由感染因素引起的血管渗漏造成的水分转移，从而限制其在临床实践中的应用；反之，若对大面积烧伤患者在病程中的不同阶段的出入量平衡情况在整体上进行统计分析，发现其变化规律和意义，建立经验性的认识，则更有可能为临床治疗提供直观的参考。

本研究显示，在伤后早期，患者的出入量之差可超过10000ml，随后迅速缩小，在伤后6天之后，存活组的出入量之差多在2500ml左右，死亡组则在4500ml左右，存活组明显小于死亡组。我们认为，早期出入量之差大，是由低血容量休克及大量液体复苏导致，而后期的出入量之差主要取决于合并脓毒症等并发症引起的血管渗漏及创面蒸发。死于脓毒症者及创伤性休克者，也可观察到明显的液体正平衡现象[5，6]；而大面积烧伤患者区别于一般创伤及脓毒症患者的主要不同在于创面的持续存在，除炎性渗出外，经由创面渗出造成的体液流失是影响出入量平衡的重要因素。根据以往的研究，创面在以异体皮覆盖后，蒸发量可较暴露创面减少约3/4，与正常皮肤蒸发量十分接近，青春等的研究也证明异体皮覆盖可大幅减少创面蒸发。异体皮覆盖对渗出的影响在术后8小时即可显现，而不需在异体皮建立血运之后。在本研究中，在多数观测时间点，存活组的出入量之差显著小于死亡组，我们认为，造成该现象的原因除未接受植皮的残余创面多少之外，更重要的是异体皮是否形成了对创面的“有效”覆盖，若由于血肿、感染、基底坏死组织未彻底清除或异体皮本身活力欠佳均不利于异体皮对创面形成有效覆盖，不能阻止血浆成分由创面继续流失，同时也易引起脓毒症等并发症，进一步加剧炎性渗出，从而扩大液体正平衡。

总之，本研究观察了大面积烧伤患者在伤后不同时期的出入量之差的变化规律，可为维持患者液体平衡提供经验性依据；发现存活组出入量之差明显小于死亡组，原因尚不明确，可能与未得到有效覆盖的创面较小有关。