肿瘤科的那些经验教训

左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤

九年前，收治了本院一名职工，影像学表现为左肺舌叶环形不规则阴影，因为是本院职工，所以我拿着片子到省城找多名专家会诊，有说结核的，有说肿瘤的，其中一名教授说“右肺中叶病变肿瘤少见，多为结核或炎症，但左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，尽快手术吧。”并为我推荐了当年中华呼吸与结核杂志一篇文章，我看到了左肺舌叶病变近八成是肿瘤，但病人未采纳，采取了保守的抗结核治疗，结果半年后复查胸片心包转移了。

去年再次收治一病人，50岁，有糖尿病，影像学表现为左肺舌叶近侧胸壁一斑片状不规则阴影，抗炎治疗无变化，我给她做了经皮肺活检，提示炎症，有了上次教训，我没死心，又请了一名三甲医院的教授做了第二次经皮肺活检，仍提示炎症并倾向于结核，那位教授给她开出了抗结核治疗一月复查胸片的处方，我仍没死心，说服患者家属将病人转往上海一家医院，又做了两次经皮肺活检，最后确诊肺腺癌，家属回来告诉我，就记住你那句话“左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，”所以在上海第一次经皮肺活检没结果，医生说换个方法再做一次时，我们一点都没有犹豫。

经验主义要不得

一位当地医院诊断为肝硬化/原发性肝癌患者出现呕血,考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血,在当地医院保守治疗无效，以消化道出血急诊转入我科。入科后值班查体时发现患者吐出的血非常新鲜，且小量持续的呕吐。向主任汇报，主任指示仔细检查口腔，结果发现患者右侧扁桃体II度肿大，表面糜烂大面积渗血，急请五官科会诊。初诊扁桃体出血-扁桃体癌?，遂行手术治疗，术后血止。病理:扁桃体癌。

有一个老年男性，右肺上叶有一团块影，开胸肺活检病理诊断为肺结核，但抗结核治疗两个月无效，病灶增大，行肺活检病理诊断为肺癌。结核癌症可以并存的呀。

白细胞升高未必都由感染引起

曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有肿瘤手术史（具体什么肿瘤记不清了），入院治疗2周，症状基本缓解，唯有血象WBC一直在11000-13000/uL之间徘徊，寻找别的原因没有结论，恰好科里有患者请上海中山医院专家会诊，顺便请专家看看。汇报病史，检查病人后，教授发言道：患者情况很好的，长期服用激素病人，血象可以升高的。一句话令我无地自容，这么简单的道理我怎么没有想到呢？（患者自手术后长期服用激素5mg/d）记忆太深刻了。

术后咯血的另几种可能

读研究生期间近日在胸外科值班。一名食管癌术后2天的病人，术后一直很平稳，胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液。量也不多。有咳嗽，但无咳痰带血，也无咯血。夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2小时增加了200多毫升。血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血，也为鲜红色血液。我在这方面也没经验，静点了止血药，正迷惑于病人是呕血，还是咯血，病人还是出血不止。

家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那个治疗组教授，我当时并没有说鼻孔也出血，教授首先考虑是吻合口出血。于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果，我发蒙了。值班一名老护士跟我说，“病人会不会有鼻出血？下胃管时，很费力。”我立刻醒悟，急请耳鼻喉科会诊，结果发现是后鼻道出血。给予填塞止血。血很快就不出了。第二天早上交班，主任还表扬了我，说我观察仔细。我得感谢那个护士。

另一肺癌病人，入院后给予了肺部穿刺定性；病人术后恢复良好，无不适。给予紫杉醇类药物化疗，同时给予了地米、甲瓜、格拉思琼等减轻药物毒副反应。于用药两天后，患者出现咳血，余体征无异常；正考虑给予肺部辅助检查以排除，手术部位或肿瘤出血可能；家属说了句，这两天老人脸也发红，一下想起了，患者正口服地米7.5mgBid，给予停药后咳血消失；等后来的另一个病人出现相同情况时，就没有犹豫的加用了云南白药。

骨痛与肿瘤

毕业不久，在内科急诊工作，有一70岁老年男性患者，述关节疼痛，低热。体检见双侧腕关节红肿，上肢散在皮下结节，诊为风湿性关节炎。翌日偶查房时见有呼吸科主任来看熟人，偶请他顺便看过该病人。主任问过病史及目前考虑疾病后问我，见过70岁才发的风湿性关节炎吗？一语惊醒，敢紧查胸片，中央型肺癌。是肺性骨关节病。

某男,65岁。肩部酸痛数月，半夜尤甚。卫生院按肩周炎治疗，效果不佳。来我院，胸片检查：肺癌。

我有一病人35岁男性，自觉右肩部疼痛剧烈。查胸片，右肩关节片均正常。CT胸部扫描未见异常。考虑患者有家族性乙肝病史，做肝脏B超及活检证实＂肝癌＂。三个月去世。

休克抢救时一定要注意患者的酸碱失衡

这是俺自己总结的，虽然是很简单的道理，但在转科过程中真是觉得这一点很容易被忽略。呼吸科大夫关注血气，其他科就不那么重视了。而在休克时，代酸的严重影响不言而喻，及时纠正，会有很大转机。曾经一个患者血压持续下降，多巴胺、间羟胺等升压药简直直接往里灌了，还是不行，医师家属都打算放弃了，血气回来，严重代酸，碳酸氢钠100，100进了几次都不行，后来壮起胆子，碳酸氢钠大量使用，然后，奇迹出现了，血压慢慢回升了……，代酸纠正了，对升压药才能敏感。

“两眼水汪汪”的提示

刚参加工作时，每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面很特殊，浮肿、呼吸困难、急促、两眼炯炯有神......，心中很是纳闷，有一日，老教授查房，自言自语道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留”，一句话令我眼前敞亮。

实验室的指标可信吗？

一老年病号，肺部感染，具体体征不知道了，总之很严重，来院后查血常规，WBC2.0*10e9/L，中性偏高，虽然觉得不对，不过我们科的数据一向很准的，就没有管了。六小时后再查，WBC12.0*10e9/L，医生急了，打电话来说不准，旁边一同事听了接过电话说：你的病人感染是不是很重，医生说：是，刚才用了激素，有休克征象。同事拍了下桌子，这就对了，感染性休克病人，补体介导白细胞黏附于血管内皮，抽血的时候根本就抽不出来，使用激素之后白细胞被激发下来了，当然高了。你不信等几个小时再查一下，更高。几小时后查，WBC22.0*10e9/L。厉害。检验也有强人啊。

一名患者低血钾，给予静脉持续泵入补钾，并复查监测血钾。白天查血钾还偏低3.2mmol/L，结果晚上8点夜班复查就6.9mmol/l了，仔细看了报告但没标有溶血，当时考虑患者有心律失常病史，立即给予静推葡萄糖酸钙降血钾，后来复查又低了下去：3.4mmol/l。当时没想明白。结果第二天主任查访问：昨天抽血是从哪边抽的？汗......原来护士抽血时，新来的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的......