肠系膜上静脉血栓形成

肠系膜静脉血栓形成由于其临床表现缺乏特异性，临床表现较为隐袭，诊断往往被延误，大多数病例是在开腹探查时才获得确切诊断，因而死亡率较高，所以是威胁人类健康的隐形杀手。

一、病因

肠系膜上静脉血栓形成与血液动力学异常、高凝状态和血管壁损伤有关。根据其诱因可分为原发性和继发性两种。病因明确者称为继发性，病因不明者称为原发性或特发性。继发性肠系膜上静脉血栓有多种诱因：血栓性静脉炎、内脏炎性疾病、腹部术后、肝病（肝硬化）、门脉高压、恶性肿瘤、心脏病、充血性脾肿大、口服避孕药、血液学疾病、便秘、糖尿病、创伤、宫外孕等。随着对遗传性凝血功能障碍诊断以及高凝状态识别能力的增强，特发性病例在本病所占的比例在逐渐缩小，目前约75％的肠系膜静脉血栓形成可以获得病因诊断。最为常见的原因是遗传性或获得性疾病所导致的高凝状态，如恶性肿瘤、腹腔炎症、手术后、肝硬化及门静脉高压。使用口服避孕药者占年轻女性肠系膜上静脉栓塞患者的9％～18％。

二、临床表现

缺乏特异性临床表现，主要症状有：

1、腹痛。间断或持续性的难以定位的腹部绞痛，且难以用解痉或镇痛药缓解,临床症状与体征不符是本病的特点；

2、恶心呕吐是经常伴随的症状；

3、呕血或便血，黑便；

4、发热及腹膜炎。为中晚期表现，一旦出现，提示有肠坏死的可能；

5、其他。晚期可出现酸中毒、贫血、休克。查体可有腹胀，肌紧张，肠鸣音活跃，肠坏死时可伴腹水征。

三、辅助检查

1、腹平片检查：仅有5％的患者表现特殊的肠缺血征象：肠腔出现指压征提示肠黏膜缺血，肠壁气肿或门静脉游离气体是肠系膜静脉血栓形成所导致的肠梗死的特征性表现。

2、腹部彩色多普勒超声检查：可发现肠系膜静脉血栓，但对于怀疑有肠系膜静脉血栓形成的病例应进一步选用CT检查。

3、腹部增强CT检查：可以使90％以上的患者获得诊断，不仅可以显示肠系膜血管并确定受累肠管的范围，还可以排除其他导致腹痛的疾病。

4、选择性肠系膜血管造影：可以显示位于大的静脉内的血栓，或肠系上膜静脉显影延迟。

5、MRI检查：对诊断肠系膜上静脉血栓形成具有较高的敏感性和特异性，但其检查过程较为复杂。

四、诊断

肠系膜上静脉血栓形成多呈亚急性起病，又因其临床表现不典型，故大部分病例很难在术前或死前明确诊断。所以对于出现临床症状腹痛严重而体征不明显的急腹症病人，应该考虑此病，及早行腹部增强CT检查才有可能早期诊断。

五、治疗

以手术为主的综合治疗，术前一般治疗包括胃肠减压,补液,纠正脱水，有酸中毒者给予纠正，对贫血休克者应给予输血抗休克治疗。抗生素的使用意见不太一致，但鉴于存在肠粘膜屏障的破坏，主张预防性应用。

对急性或亚急性肠系膜上静脉血栓的患者，一经诊断即应开始给予肝素治疗。

1、手术方法：

早期诊断后，早期行肠系膜上静脉切开取栓+门静脉（或胃网膜右静脉）置泵持续溶栓手术，可以去除肠系膜上静脉及门静脉主干内的的新鲜血栓，同时门静脉置管术中及术后持续泵入尿激酶或重组纤溶酶原激活物等溶栓药物，可以溶解一些微小血栓，能够提高取栓疗效，避免大范围的小肠坏死，尽可能多的保留小肠，也避免出现短肠综合征。目前我们北大医院血管外科已经通过这种方法挽救了大量肠系膜上静脉血栓患者的生命。

2、术后抗凝治疗：

抗凝剂以低分子肝素为首选，同时加用口服抗凝药物华法林，持续时间3个月以上，维持国际标准化比值INR在2~2.5之间。对有遗传性疾患，血液长期高凝状态者需终生服用华法林。