主动免疫疗法对原因不明复发性流产的防治及妊娠结局的影响

摘要:目的:探讨淋巴细胞主动免疫疗法对原因不明复发性流产的防治及妊娠结局的影响。方法:将900例原因不明复发性流产患者随机分为治疗组与西药对照组、中药对照组，每组各300例。治疗组给予淋巴细胞主动免疫治疗，西药对照组给予地屈孕酮片，每次10mg，每日3次;中药对照组口服速效保胎灵片，每次3片，每日3次。结果:治疗后各组孕65 d 及孕12周胎儿存活率分别为治疗组88.9%、84.2%，西药对照组58.3%、46.1%，中药对照组51.7%、40.1%，治疗组与两对照组比较，差异均有统计学意义( P ＜ 0.05);孕65 d 及孕12周流产率分别为治疗组11.1%、15.8%，西药对照组41.7%、53.9%，中药对照组48.2%、59.9%，治疗组与两对照组比较，差异均有统计学意义( P ＜0.05);治疗组IL-4及IL-6水平升高、IFN-γ及IL-2水平下降明显，与两对照组比较，差异均有统计学意义( P ＜0.05)。结论:淋巴细胞主动免疫治疗可通过调节Th1型免疫应答向Th2 型转换，增强原因不明复发性流产患者的免疫耐受，明显降低流产率，提高胎儿存活率，为原因不明复发性流产的有效治疗手段。河南中医学院第一附属医院生殖中心卫爱武

关键词：复发性流产;淋巴细胞主动免疫;地屈孕酮片;速效保胎灵片;主动免疫疗法

复发性流产病因涉及遗传、免疫、解剖、内分泌、感染、不良生活习惯等，但仍有40%～60%以上患者原因不明[1]。称为原因不明复发性流产（unexplained recurrent spontaneous abqrtion,URSA）。目前对URSA的治疗方法研究很多，大多研究显示若想正常妊娠母体必须产生免疫耐受，任何干扰免疫耐受的原因均可导致流产的发生，而中药、孕激素及主动免疫均可增强母体免疫耐受，但疗效不确定。且对淋巴细胞主动免疫是否参与本病治疗，及其有效性的争议很大。为此本研究比较了淋巴细胞主动免疫、地屈孕酮及速效保胎灵片对URSA流产率与胎儿存活率的影响，并初步探讨了淋巴细胞主动免疫对URSA的作用机理。

1.资料与方法

1.1 一般资料

研究病例为2011年8月至2012年9月河南中医学院第一附属医院生殖医学门诊的900例URSA患者，所有患者采用单盲法按随机数字表法分为治疗组与西药对照组、中药对照组，每组各300例。治疗组年龄22～43（28.35±2.25）岁，流产次数2～8（2.70±0.40）次；西药对照组组年龄23～45（29.30±2.82）岁，流产次数2～8（2.47±0.45）次；中药对照组年龄22～47（29.19±2.51），流产次数2～7（2.63±0.54）。三组患者年龄及流产次数，经统计学处理（P0.05），具有可比性。

1.2 病例纳入标准

①复发性流产，妊娠早期连续两次或两次以上自然流产; ②经各项相关指标检查无异常发现。

1.3病例排除标准

①双方染色体核型分析异常；②夫妻双方ABO和（或）RH血型不合；③女方内分泌检测异常；④女方生殖道畸形等器质性病变；⑤封闭抗体、抗子宫内膜抗体、抗精子抗体、抗心磷脂抗体、抗卵巢抗体、抗核抗体等阳性者；⑥经TORCH、衣原体、支原体等检查证实生殖道感染；⑦男方精液常规分析异常；⑧对多种药物过敏及过敏体质者；⑨有自身免疫疾病及和（或）其它内外科疾病史；⑩合并有神经、精神疾患无法配合者或不愿配合者。

1.4 治疗方法

治疗组给予淋巴细胞主动免疫治疗，方法如下: 经检查排除丈夫或第三方传染性疾病后储其肘静脉血30mL，在无菌条件下常规分离提取淋巴细胞，调整淋巴细胞浓度为( 2～3)×1010L-1，制备悬液量约1mL，在患者前臂尺侧皮下多个位点注射，每位点注射0.3 ～ 0.5 mL共注射1 mL。每7d 1次。西药对照组采用地屈孕酮片(Solvay Pharmaceuticals B．V．荷兰．公司生产，批准文号:国药准字H20090470)，每次10mg，每日2次，口服。中药对照组采用速效保胎灵片(沈阳东新药业有限公司生产，批准文号:国药准字Z19983109)，每次3片，每日3次口服。以上三组均于停经30d 测血β-HCG 提示怀孕起开始治疗，治疗至孕45 d B 超发现宫外孕予以剔除，其余病例继续治疗直至孕12周，期间孕65 d 及孕12周各行B 超检查1次胚胎停止发育者则终止治疗。

1.5观测指标

①三组妊娠至孕65d胎儿存活率及流产率;

②三组妊娠至孕12周胎儿存活率及流产率;

③三组治疗前后Th1型细胞因子IFN-γ、IL-2水平；Th2型细胞因子IL-4及IL-6水平；Th1/Th2的水平（Th1为

IFN-γ与IL-2数值的相加，Th2为IL-4与IL-6数值的相加）。

方法：抽取受试者治疗前及治疗后空腹无菌外周静脉血2ml，分离血清，采用酶联免疫吸附双抗体夹心（ELISA）法,测定血清中的IFN-γ、IL-2、IL-4及IL-6的水平，检测过程严格按试剂盒说明书进行。

1.7 统计方法

采用SPSS15.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，各组治疗前后比较用配对样本t检验,三组组间比较用单因素方差分析ｑ检验，计数资料用检验，检验水准a=0.05,P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

治疗组宫外孕者0例，宫内孕300例，其中依从性差者2例，脱落1例，实际参与统计病例297例。西药对照组宫外孕者2例，宫内孕298例，其中依从性差者1例，脱落2例，实际参与统计病例295例。中药对照组宫外孕者1例，宫内孕299例，其中依从性差者3例，脱落2例，实际参与统计病例294例。

2.1三组妊娠至孕65d胎儿存活率及流产率

治疗后治疗组较西药对照组、中药对照组能明显提高胎儿存活率，降低流产率，均有显著性差异（P0.05）。见表1。

表1 三组治疗后孕65d妊娠结局

组别 例数 65d胎儿存活数 65d流产数 胎儿存活率 流产率

西药对照组 295 172 123 58.3▲▲ 41.7★★

中药对照组 294 152 142 51.7 48.2

治疗组 297 264 33 88.9▲ 11.1★

注：与两对照组比较▲ P0.05，★ P0.05，与中药对照组比较▲▲P0.05,★★P0.05,

2.2三组妊娠至孕12周胎儿存活率及流产率

治疗后治疗组较西药对照组、中药对照组能明显提高胎儿存活率，降低流产率，均有显著性差异（P0.05）。见表2。

表2 原因不明复发性流产三组患者治疗后孕12周妊娠结局

组别 例数 12周胎儿存活数 12周流产数 胎儿存活率 流产率

西药对照组 295 136 159 46.1▲▲ 53.9★★

中药对照组 294 118 176 40.1 59.9

治疗组 297 250 47 84.2▲ 15.8★

注：与两对照组比较▲ P0.05，★ P0.05，与中药对照组比较▲▲P0.05, ★★P0.05

2.3 各组孕65天胎儿存活者治疗前后Th1、Th2及Th1/Th2水平的比较，见表3

三组治疗前血清IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-6及Th1/Th2水平比较差异无统计学意义（P0.05）；三组治疗后较治疗前血清IFN-γ、IL-2、Th1/Th2水平明显下降，IL-4、IL-6水平明显升高（P0.05）；治疗后治疗组与两对照组比较能明显升高IL-4、IL-6水平（P0.05），明显降低IFN-γ、IL-2、Th1/Th2水平（P0.05）。

表3 原因不明复发性流产三组患者孕65天胎儿存活者治疗前后Th1、Th2及Th1/Th2水平（pg/ml）

组别 例数 IFN-γ IL-2 IL-4 IL-6 Th1/Th2

西药对照组172治疗前 19.65±8.89 21.93±6.37 0.62±0.44 0.59±0.35 2.19±0.37

治疗后10.46±4.59★●10.89±3.62★●1.10±0.37★●1.08±0.39★●1.51±0.44★●

中药对照组152治疗前 19.88±8.54 22.10±7.15 0.64±0.40 0.52±0.32 2.12±0.34

治疗后 10.21±4.36★ 11.06±3.68★ 0.99±0.50★ 1.04±0.35★ 1.60±0.32★

治疗组 264 治疗前 18.88±9.37▲ 20.84±7.21▲ 0.59±0.38▲ 0.52±0.36▲ 2.10±0.32▲

治疗后 7.69±3.66★◆6.27±3.78★◆ 1.88±0.41★◆ 1.76±0.40★◆1.25±0.42★◆

注：三组治疗前比较▲P0.05，三组治疗后与治疗前比较★P0.05，疗后治疗组与两对照组比较◆P0.05，治疗后西药对照组与中药对照组比较●P0.05。

22.4三组孕12周胎儿存活者治疗前后Th1、Th2及Th1/Th2水平的比较

三组治疗前血清IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-6及Th1/Th2水平比较无显著性差异（P0.05）；各组治疗后血清IFN-γ、IL-2、Th1/Th2水平明显下降，IL-4、IL-6水平明显升高（P0.05）；治疗后治疗组较两对照组能明显降低IFN-γ、IL-2、Th1/Th2水平，显著提高IL-4、IL-6水平（P0.05）。见表4。

表4 三组孕12周胎儿存活者治疗前后Th1、Th2及Th1/Th2水平（pg/ml）

组别 例数 IFN-γ IL-2 IL-4 IL-6 Th1/Th2

西药对照组 136 治疗前 20.73±7.03 19.93±6.73 0.58±0.38 0.54±0.33 2.11±0.26

治疗后 9.58±3.49★● 9.19±3.76★● 12±0.36★● 1.33±0.40★● 1.36±0.39★●

中药对照组 118 治疗前 19.18±7.45 18.49±7.35 0.65±0.29 0.60±0.38 2.20±0.35

治疗后 12.12±3.62★ 10.06±3.75★ 1.68±0.32★ 1.14±0.30★ 1.41±0.40★

治疗组 250 治疗前 19.20±6.70▲ 18.47±7.61▲ 0.67±0.31▲ 0.58±0.32▲ 2.03±0.40▲

治疗后 7.23±3.25★◆ 6.62±3.57★◆ 2.04±0.32★◆ 1.84±0.29★◆ 1.14±0.27★

：注：三组治疗前比较▲ P0.05，各组治疗前后★ P0.05，疗后治疗组与两对照组比较◆P0.05，治疗后西药对照组与中药对照组比较●P0.05

3.讨论

URSA的病因极其复杂,不明原因不是没有原因，是其发病机制至今尚未明确。近来研究显示，母胎免疫调节异常可能为URSA的主要原因。妊娠是一种半同种移植过程，胚胎之所以能够获得“免疫逃逸”，在母体内得以进一步生长发育，主要是由于母体的妊娠免疫耐受。这种耐受状态的形成涉及体液免疫、细胞免疫、免疫遗传、子宫免疫防护等方面。各种免疫因素通过有机协调形成网络，达到母胎免疫关系的平衡，从而使妊娠得以维持。任何因素干扰了这种免疫平衡，则胚胎将遭到免疫攻击而流产。

研究发现在细胞免疫中Th1细胞主要分泌IFN-γ、IL-2和TNF-等，能促进巨噬细胞活化，发生强烈的迟发型超敏反应及促进细胞毒作用，与炎症和组织损伤有关。Th2细胞主要分泌IL-4、IL-6、IL-10等，促进嗜酸和肥大细胞分化，促进抗体形成，抑制免疫炎症，减少过度损伤。Th1型与Th2 型免疫应答之间存在着相互抑制作用, 调节正常的免疫平衡。而正常妊娠表现为一种特殊的Th2现象，当Th1型细胞因子过度表达，Th2处于抑制状态时，从而导致流产的发生[2]。

西医认为孕激素可以介导免疫，参与了免疫耐受的过程。临床上常使用天然孕激素制剂治疗URSA，可获得一定妊娠成功率[3]。中医学研究认为本病多为冲任损伤则肾虚无力系胞为该病之本，治疗多以固肾安胎为主，显示补肾中药能促进和增加抗体合成，对细胞免疫及体液免疫都有一定的作用[4]。研究也证实，补肾中药对化疗药环磷酰胺诱发的DNA损伤具有良好的防护作用，从而减少畸胎的发生[5]。以上治疗方法虽取得了一定疗效，但仍然有许多以流产而告终。近来有人则采用淋巴细胞主动免疫疗法治疗URSA则取得了较高的妊娠率[6、7]。然而由于淋巴细胞主动免疫疗法个体化治疗方案、主动免疫的时间、淋巴细胞每次免疫的剂量的不统一不规范，使其疗效参差不齐，且有局部过敏、化脓及全身轻度发热等不良反应，故许多学者对淋巴细胞主动免疫是否参与本病治疗争议很大，对其有效性提出较多的质疑。

本研究比较了淋巴细胞主动免疫、地屈孕酮及速效保胎灵片对URSA流产率与胎儿存活率的影响，并初步探讨了淋巴细胞主动免疫对URSA的作用机理。研究显示淋巴细胞主动免疫疗法能明显提高URSA孕65天及孕12周的胎儿存活率，降低其流产率，可能通过降低IFN-γ及IL-2水水平，提高IL-4及IL-6水平，调节Th1型免疫应答向Th2型转换，从而有利于妊娠获得成功，且利用本研究的淋巴细胞剂量进行免疫，没发现1例局部过敏、化脓及全身轻度发热等不良反应。可见淋巴细胞主动免疫疗法为原因不明复发性流产的有效治疗手段之一。

参考文献

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