中医肿瘤的“四阶段”理念探讨

当前恶性肿瘤已成为人类的主要死因之一，且有发病率呈逐年增高趋势。美国癌症学会（ACS）发布的《2007年全球癌症事实和数据》显示，2007年全世界共有760万人死于癌症（约合每天癌症死亡人数达2万），而且新增病例数超过1200万，预期2020年每年新发生的患者将达1500万，在发展中国家癌症总数将增加73％，发达国家为29％。恶性肿瘤严重威胁着人类的健康。

近半个世纪来肿瘤的治疗已进入综合治疗的时代。在循证医学指导下的个体化的综合治疗是当今的标准治疗方案。现有的治疗模式虽然解决了一部分问题，并且已经有了很多苗头和好的趋向，治愈率也有一定提高，但仍然需要从整体策略方面加以改善。大概约有30％的病人对治疗没有反应，有30％的病人治疗后出现复发、转移。因此探求新的治疗方案、途径、手段是临床肿瘤治疗学的迫切需求。现代医学（手术、放疗、化疗、生物靶向治疗）是肿瘤治疗的主要手段，而中医药则是重要的辅助手段，它治疗具有重视整体思辩、强调总体把握疾病性质，在肿瘤综合治疗中发挥作用。

作为中医肿瘤的工作者要充分继承、掌握、应用现代肿瘤治疗学方法，跟踪现代临床肿瘤临床最新研究成果并在循证医学指导下实践。同时努力发现当今规范治疗下薄弱点，并在中医理论指导下科学的融入中医药，勇于探索，探求新的治疗方案，从而取得既优于中医又超越西医的疗效。这可能是我国目前最佳的治疗方式。如中医药与手术、放疗、化疗、生物治疗结合，中医药对晚期癌肿的姑息治疗应用等，针对现代医学对肿瘤治疗的盲区及弱点作为中医药的切入点，以提高临床疗效、改善病人生存质量及延长生存期为目标。但是切不可贸然的去“替代”现代医学对肿瘤的治疗，我们应该有理由充分享受中医药治疗肿瘤的成果。

近些年来中医药在肿瘤综合治疗中发挥了重要的作用，主要表现在一下几个方面：中药可以防治肿瘤放化疗的毒副反应；中药与西医疗法有协同作用（提高肿瘤治疗的近期及远期疗效）；中医通过辨证施治可在一定程度上改善患者的症状，可提高机体免疫功能等方面。但如何与现代肿瘤治疗相结合，长期以来存在一定误区，我们通过近30年的临床摸索，体会到肿瘤病人的诊治，大致可分为围手术期、辅助放化疗期、随访观察期及晚期姑息治疗期4个阶段，而中医药在这不同阶段发挥的作用是不一样的。

在以往肿瘤的中医治疗研究中，一般都把肿瘤作为单一、均质疾病进行整体辨证治疗研究，结合文献及专家经验制定几个证型配以相应方剂治疗。它的不足是忽视了不同阶段该病的中医证候的异质性规律。事实上肿瘤从发生、发展、演变直至归宿是一个不同质的过程，它存在围手术期、辅助治疗期、随访期和姑息治疗期四个不同的阶段。在围手术期由于麻醉、手术及心理创伤等因素极易造成患者的气滞气虚的特点；辅助治疗期由于放疗、化疗等现代治疗手段可明显影响患者的中医证侯的自然状态。我们观察化疗对肿瘤患者中医证侯的影响，证明化疗药可明显加重或导致病人脾虚证（脾气不足）；这在我们的动物实验几临床干预研究上得到了证实。放疗尤其是头颈部及胸部的放疗，可作为一种热邪伤人。这些现代治疗对中医证侯的影响规律尚未充分揭示，这给中医治疗带来较大盲目性。由于患者体质不同（王琦九体论），随访期患者的证候情况较为复杂，需要我们辨别体质与证侯（正确运用辨体与辨证施治的方法），确定治疗期，以防肿瘤复发、转移为目标，明确靶人群（获益人群），我们观察较常见的证型是气虚痰阻型和阴虚内热型。而姑息治疗期的患者一类是PS 0-2分接受姑息放、化疗的病人，一类是PS2分接受BSC（最佳支持治疗）的病人，因此中医证侯更为复杂，其规律性要通过临床研究来确定。我们观察较常见的证型有气滞血瘀、肝肾阴亏等。

可见肿瘤四阶段的中医证候存在明显的差异，很需要立项进行临床研究。

在以上认识的基础上如何找准肿瘤中医药应用的切入点？我们的体会是从现代肿瘤治疗的盲区、弱点着手。

现代医学对随访期的肿瘤患者一般采取观察的手段而不行治疗，而此阶段肿瘤的复发率可达50-70％，这是现代医学治疗过程中存在的“盲区”。中医药在此有较大的发挥余地，通过调体、辨证施治等，改善患者的内环境，提高抵抗力，可减少肿瘤的复发及转移。

放、化疗的毒副作用影响其通过率、晚期患者出现的并发症（如癌热、癌痛、骨相关事件、恶液质等）的治疗疗效欠佳，这又是现代医学肿瘤治疗的2个“弱点”。中医药以往在此领域研究相对较多。

以“1盲区2弱点”作为中医药肿瘤治疗的切入点，还要注意 “二个综合”的运用，即：中医与西医的综合、中医汤剂与中成药与中药静脉制剂的综合。因为中医药治疗肿瘤目前还是重要的辅助手段。

为此我们提出中医肿瘤的治疗应该遵循“四阶段、一盲区、两弱点”的新理念，在四个不同阶段，中医药应采取不同的策略，围绕不同的目的、意义：提高病人对手术的耐受性，促进术后恢复，调节免疫功能，为后续治疗做好铺垫；对放、化疗起增敏、减毒作用；防肿瘤复发、转移，延长无瘤生存期；提高生存质量，延长生存期等，中医药应用要通过临床研究来确定。

肿瘤治疗首先要紧跟学科前沿，在中医理论指导下研究现代肿瘤四阶段过程的中医证候特征及规律，研究现代治疗对中医证候的影响。在证候研究的基础上，进行精确的干预治疗，把证候改善转化生存优势（既进行转化性研究）。我们的观点：用现代医学的手段来控制肿瘤，用中医中药来调整肿瘤的生长环境即肿瘤生长的载体，即以现代医学对肿瘤治疗的盲区及弱点作为中医药良好的切入点。在这种学术思想的指导下，以循证医学为工具制定肿瘤的中医治疗路径，制定肿瘤的中医诊疗规范和疗效标准，提高疗效。围绕“证侯”来开展研究，特别需要对肿瘤的证型特点深入研究，以期在“证侯”上取得突破。在制定严格的公认的证的标准的基础上得出具有有科学性、可比性的证型特点。在证侯研究的基础上，以提高临床疗效为课题目标，以随机、开放、多中心、大规模协作为课题特征，组织有多年中西医结合肿瘤治疗研究经验的科研单位进行大规模协作研究以确立并不断完善肿瘤中西医结合临床治疗方案。

肿瘤治疗的疗效标准中、西医不应存在矛盾，4阶段的目标是一致的，只是途迳不同，总生存期（OS）是金标准也是主要目标，生存质量、无瘤生存期、至疾病进展期等都是重要的治疗次要目标。中医肿瘤还要通过临床研究，尤其是证侯改善与终点事件的转化性研究，明确单病种各阶段的核心主症、主症、次症及伴随症等，丰富中医肿瘤内涵，使临床治疗有的放矢。