内镜外科技术及临床应用

内镜外科技术是现代微创技术的重要组成部分，其特点是：将内镜通过人体自然对外通道或人工建立的通道送达人体内病灶处，在内镜直视下或联合X线透视或超声介导使用内镜手术器械进行止血切除清除〈结石粪石异物〉引流和空腔脏器通道的重建，以达到明确诊断缓解症状治愈疾病的目的。

内镜根据其用途可分为：胃镜结肠镜胰十二指肠镜小肠镜全消化道胶囊内镜胆道镜纤维气管支气管镜超声内镜等。根据光传导性质不同又分为：纤维光学内镜和电子内镜。

内镜外科技术的显著优势就是：经人体自然通道或人工建立通道进行手术操作，相较于传统开放手术及腹腔镜下手术它更加简便快速高效安全损伤小痛苦轻并发症低总耗费也相对低一些。

目前临床己开展相对成熟的内镜技术有：

注射术：主要用于止血促使肿瘤坏死局部闭合创面封闭小穿孔等。

钳夹术：预防出血实际止血闭合创面。

切除术：直接或剖开病灶表面粘膜后切除病灶。

导丝导管置入术：直视下将导丝前端对准狭窄腔道口，通过“捻动导丝依据手指阻力感觉或在X线透视监视辅助下通过狭窄段，再通过导丝的引导置入引流导管达到治疗目的。

扩张术：在导丝引导下采用探条扩张器或气囊扩张器在内镜直视或X线透视下对内脏器官狭窄段进行逐渐扩张以缓解狭窄或重建通道。

支架置放术：在单独内镜或联合X线监视下在有狭窄存在的空腔脏器内置入塑料或金属支架以达到维持其通畅性的目的。

引流术：内镜下穿刺液性囊腔或通过存在狭窄梗阻的段的空腔脏器上段进行体液引流，将其引流至人体内腔腔道或体外。

碎石术：内镜下采用机械碎石器液电碎石器激光碎石器弹道碎石器超声碎石器等特殊设备进行碎石排石治疗。

氩气刀凝切术：内镜下使用APC探头对准目标物〈肿瘤狭窄出血点异物等〉进行凝切，使其凝固坏死和气化。

超声内镜穿刺术：使用内镜穿刺针在超声内镜引导下确定对准目标物进行穿刺以达到针吸组织做病理检查注射药杨治疗或建立通道达到治疗目的。

十二指肠乳头切开术：使用内镜下乳头切开刀打开通入胰管或胆管的通道。

最早应用于临床的内镜外科技术是在消化内镜外科中发展成熟起来的十二指肠乳头切开术食管内置管术胃食道内注射止血术胆道内引流术，它们己成为内镜外科的经典基础技术，并在它们的基础上不断发展和创新。

一消化内镜外科技术的临床应用：

1、胃肠道疾病治疗中的应用：

消化道出血的内镜下止血：消化道出血分为曲张静脉性出血和非曲张静脉性出血，后者又分为局限性出血和弥漫性出血，内镜下止血在消化道出血中应用广泛：包括门脉高压导致的食管-胃底曲张静脉破裂出血，食管-贲门粘膜撕裂出血，食管胃十二指肠溃疡出血，消化道息肉及肿瘤性出血，血管畸形破裂出血等。但较大动脉性出血，动静脉-消化道瘘出血，出血伴大的穿孔及广泛性渗出性出血为内镜下止血的相对禁忌症，之所以说是相对禁忌是因为随着技术的不断发展提高和器械的推陈出新，对于这些高难度的止血也逐渐在临床上开始进行内镜下止血的尝试和开展。

曲张静脉性出血的止血方法主要有①注射硬化止血术②栓塞止血术③结扎止血术。

非曲张静脉性出血的止血方法主要是单独采用注射电凝微波激光氩气刀热探头及止血夹；也可联合使用。其中注射法止血夹联合止血法最常用且有效，氩气刀凝切法〈APC〉对恶性肿瘤性出血最为有效。

2、消化道恶性肿瘤的治疗：

对于直经小于2cm的消化道〈特别是食管胃结直肠处〉的原位癌粘膜及粘膜下层癌，无肌层浸润、无远处淋巴结转移者（术前可行CTMRⅠ及超声内镜确认〉可采用内镜下粘膜切除术（EMR术）切除癌灶，对于残存的小病灶可用氩气刀凝切消除。

对于晚期恶性肿瘤不能行根治性切除术的患者，可以采用内镜下止血腔道再通以缓解症状，改善病人心理状态，提高生活质量。其中内镜下腔道再通技术主要包括①肿瘤注射硬化坏死术和热凝坏死术②狭窄扩张术③狭窄腔内的支架管置放术。

3、消化道良性狭窄的治疗

对于消化道良性狭窄的内镜下治疗能有效缓解症状并且部分可以治愈，主要技术有①狭窄扩张术②烧灼联合扩张术③支架置放术。

4、胃肠道息肉及良性肿瘤的治疗

对此部分疾病主要采取内镜下切除术①息肉切除术：包括热活检钳钳除凝除圈套器圈除或联合使用。对于直径大于4.0cm的大息肉或扁平状息肉可以采取分次的“多块切除术②乳头十二指肠腺瘤切除术，该术后可选择性胰管和胆管内置放引流管，一周后拔除，预防术后胰腺炎及胆管炎③粘膜下肿瘤切除术：直接圈套器圈除或切开粘膜后剥离切除肿瘤。

5、消化道穿孔及瘘的治疗

这部分主要包括恶性肿瘤导致的食管-气管瘘的姑息性治疗食道穿孔结直肠病理性穿孔或结直肠手术后吻合口漏，主要采取内镜下置入覆膜支架管堵塞穿孔和瘘口，改善症状及治愈良性疾病。

6、内镜下经皮胃/空肠造口术

与外科手术造口比较，内镜下造口术更加简便，快速有效并发症低病人痛苦少易接受也易护理可以原位多次更换，二肝胆胰疾病中的内镜外科治疗。

此部分疾病内镜下最先开展的是内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）进行造影诊断，目前该单纯性诊断技术有被核磁胆成像技术（MRCP）取代的趋势，但在ERCP技术基础上发展起来以治疗为目的技术逐渐发展成为肝胆胰疾病治疗的重要手段之一。主要包括①经鼻胰胆管引流②十二指肠乳头切开③经皮经肝胆道镜技术（PTCS）。

1、治疗肝外胆管结石：①十二指肠乳头切开取石术②碎石术③引流术。

2、治疗肝内胆管结石：PTCS下行EHL（镜下液电碎石术）-取石术。

3、治疗胆道梗阻、漏及炎症：①胆汁外引流术②胆汁内引流术。

4、治疗胰腺炎：对于急性胰腺炎在胰十二指肠镜下行十二指肠乳头切开，清除嵌顿结石进行胰胆管减压引流。对于慢性胰腺炎假性胰腺囊肿可采取胰管扩张术胰管成型术胰管取石术经胃行胰腺假性囊肿内置管引流术。