减重与糖尿病外科治疗（上）

1、肥胖症

肥胖症（Obesity）是指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常导致的体重增加，是一种多因素的慢性代谢性疾病。肥胖症具有在世界各国流行广泛、全球增长迅速的流行病学特点。最新数据显示，我国成年人超重和肥胖总率为42.6％，其中超重率为30.6％，肥胖率为12.0％。

肥胖症的诊断

体重指数（Body Mass Index，BMI）是目前评价肥胖程度最常用的方法，BMI=体重/身高2 (kg/m2)。国际上通常用世界卫生组织（WHO）指定的BMI界限值对肥胖程度进行分类。

BMI(kg/m2)肥胖程度分类（WHO 2004）

分类

国际标准

亚洲人群截点*

体重过低

span=18.5

span=18.5

正常

18.5-24.9

18.5-22.9

23.0-24.9

肥胖前期

25.0-29.9

25.0-27.4

27.5-29.9

肥胖Ⅰ期

30.0-34.9

30.0-32.4

32.5-34.9

肥胖Ⅱ期

35.0-39.9

35.0-37.4

37.5-39.9

肥胖Ⅲ期

≥40.0

≥40.0

*对于亚洲人群，BMI分类与国际分类标准相同，但是公共卫生干预的截点分别设置为23，27.5， 32.5和37.5 kg? m2，较国际标准降低2.5 kg? m2

肥胖症的危害

肥胖症的危害性在于其伴发的疾病，控制肥胖症是减少2型糖尿病、冠心病、高血压、血脂紊乱、代谢综合征等慢性病发病率和病死率的一个关键因素。

肥胖者发生肥胖相关疾病或症状的相对危险度*

危险性显著增高

( 相对危险度大于3)

危险性中等增高

(相对危险度2-3)

危险性稍增高

( 相对危险度1C2)

2 型糖尿病

冠心病

女性绝经后乳腺癌，子宫内膜癌

胆囊疾病

高血压

男性前列腺癌，结肠直肠癌

血脂异常

骨关节病

生殖激素异常

胰岛素抵抗

高尿酸血症和痛风

多囊卵巢综合征

睡眠中阻塞性呼吸暂停

脂肪肝

生育功能受损

气喘

背下部疼痛

麻醉并发症

* 相对危险度是指肥胖者发生上述肥胖相关疾病的患病率是正常体重者对该病患病率的倍数

2、糖尿病

糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群，与肥胖密切相关。我国糖尿病患者中，2型糖尿病占90.0％以上，1型糖尿病约占5.0％，其他类型糖尿病仅占0.7％。目前全球T2DM 患者逾3.55亿，而且发病率逐年上升，预计到2030年患病人数将超过5.6亿，新增患者主要集中在中国、印度等发展中国家。

国内最新的调查研究结果显示，中国成人糖尿病患病率已上升至 11.6％，其中男性糖尿病患病率为 12.1％，女性患病率为 11％，成人糖尿病患者数量估计超过 1 亿。此外，中国约70％的糖尿病患者不知道自己已患此病，而接受治疗的成人糖尿病患者中，血糖控制率不到 40％。

糖尿病的诊断

我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类标准。

糖代谢状态分类（WHO 1999）

糖代谢分类

静脉血浆葡萄糖（mmol/L）

空腹血糖（FPG）

糖负荷后2小时血糖（2hPPG）

正常血糖（NGR）

6.1 span=

7.8 span=

空腹血糖受损（IFG）

6.1～7.0 span=

7.8 span=

糖耐量减低（IGT）

7.0 span=

7.8～11.1 span=

糖尿病（DM）

≥7.0

≥11.1

糖尿病的危害

糖尿病的并发症发生率高，危害巨大。其并发症主要分为微血管并发症和大血管并发症，包括心血管病、脑血管病、糖尿病眼病、糖尿病肾病、糖尿病足等。调查显示，在三甲医院中住院的2型糖尿病患者并发症患病率分别为：高血压34.2％，脑血管病12.6％，心血管病17.1％，下肢血管病5.2％。

糖尿病是冠心病的重要伴发疾病，中国冠心病患者的糖代谢异常患病率约为80％，糖尿病增加心血管病死亡率2-4倍。在我国50岁以上的糖尿病患者中，下肢动脉病变的患病率高达19.47％～23.80％，糖尿病患者下肢截肢的相对危险是非糖尿病患者的40倍。糖尿病视网膜病变是导致成人失明的主要原因，2型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升，在2型糖尿病成人患者中，20％～40％出现视网膜病变，8％视力丧失。糖尿病肾病是慢性肾功能衰竭的最常见原因，导致约40％新发终末期肾病。60％～90％的患者有不同程度的神经病变，其中30％～40％的患者无症状。

3、肥胖症和糖尿病的传统治疗

肥胖症的传统治疗

肥胖症的治疗主要包括减轻和维持体重、对伴发疾病及并发症的治疗。改善体重的具体治疗措施包括医学营养治疗、体力活动、认知行为干预、药物治疗以及手术治疗。其中，医学营养治疗、体力活动和认知行为治疗是肥胖管理的基础，特定患者应该积极采取药物或者手术治疗。

肥胖症药物治疗标准：

食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多；

合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝；

合并负重关节疼痛；

肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；

BMI≥24kg/m2有上述并发症情况，或BMI≥28kg/m2不论是否有并发症，经过3～6个月的单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5％，甚至体重仍有上升趋势者，可考虑用药物辅助治疗。

糖尿病的传统治疗

2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度以及其危害将显著增加。因此，应针对2型糖尿病患者采用科学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。其中降糖治疗又包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。

4、肥胖症和糖尿病的手术治疗

对于重度肥胖患者而言，饮食和药物治疗均难以达到理想的减重效果，而且维持长期稳定较减重更加困难。而肥胖伴2型糖尿病的非手术减重疗法如控制饮食、运动、药物治疗能在短期内改善血糖和其他代谢指标，但这些措施在部分患者中对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想。此外，部分降糖药物（如磺脲类、格列奈类、TZDs和胰岛素）会增加体重。临床证据显示，手术治疗是维持长期体重稳定、改善伴发疾病和生活质量的有效手段，手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，可以使部分糖尿病患者的糖尿病完全缓解，缓解率高达80％。此外，非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。

手术治疗肥胖症和糖尿病的优点

减重效果持久，糖尿病可迅速、持久的缓解，缓解率高

降低肥胖患者的糖尿病发病率、降低心血管病风险

提高患者生活质量，免于长期服药和饮食控制

降低总的治疗费用

手术治疗肥胖症和糖尿病已成为国内外专家共识

1991年，国际卫生组织即已确立了病态肥胖（Morbid obesity）的外科治疗指南，指出减肥手术（Bariatric surgery）可用于治疗BMI≥40kg/m2 或 BMI≥35kg/m2且合并T2DM等重要并发症的肥胖患者。

2009年美国糖尿病学会（American Diabetes Association, ADA）在2型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术（代谢手术）列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一。

2011年，国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）也发表声明，正式承认代谢手术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法。

2011年，中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society，CDS）和中华医学会外科学分会也就代谢手术治疗2型糖尿病达成共识，认可代谢手术是治疗伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一，并鼓励内外科合作共同管理接受代谢手术的2型糖尿病患者。中华医学会外科学分会内分泌外科学组、腹腔镜与内镜外科学组等分别于2007年、2010年发布了“中国肥胖病外科治疗指南”和“中国糖尿病外科治疗专家指导意见”。